Diretrizes e Guidelines Valvopatias

As 10 novidades da diretriz americana de 2017 sobre valvopatias

Giordano Bruno
Escrito por Giordano Bruno

A atualização lançada pela AHA em julho de 2017 sobre valvopatias traz diversas novidades, entre elas algumas que já eram comentadas desde a publicação dos respectivos trabalhos, mas que agora figuram como recomendações oficiais deste órgão tão importante da cardiologia mundial.

Vamos listar abaixo as 10 mais impactantes:

1)Novos anticoagulantes e valvopatias

Liberado o uso dos novos anticoagulantes (rivaroxaban, apixaban e dabigatran) em portadores de FA associada a valvopatias mesmo importantes (exceto estenose mitral mesmo moderada) com nível de recomendação IIa. Baseando-se na análise de subgrupo de quase 10.000 pacientes dos estudos principais e mais de 20.000 pacientes em banco de dados atuais (“vida-real”).

Para maiores detalhes, ver este post.

2)Idade versus melhor prótese (metálica ou biológica)

A idade máxima ideal para indicar prótese metálica reduziu de 60 anos da penúltima diretriz para 50 anos. Pacientes entre 50 e 70 anos têm benefícios conflitantes nos estudos, com durabilidade e risco de eventos hemorrágicos associados a anticoagulação variando muito. A decisão sobre biológica ou mecânica entre 50 e 70 anos deve pesar vários fatores incluindo aqui a disponibilidade de novas técnicas como próteses de nova geração e tratamento percutâneo (valve-in-valve).

Para maiores detalhes, ver este post.

3)Quanto tempo anticoagular pós-implante de bioprótese em ritmo sinusal ?

A duração da anticoagulação com warfarin após troca valvar biológica passou de 3 para 6 meses para todos os pacientes, mantendo o mesmo nível de evidência (IIa)

4)O que pesar na escolha entre trombólise e cirurgia na trombose sintomática de próteses ?

Não existe decisão definitiva em todos os casos de trombose sintomática de próteses, prevalecendo a indicação pelo trombolítico nos casos de alto risco cirúrgico, classe funcional < 4, trombo pequeno (menor que 0,8cm²) e trombo bem visualizado, e optando pela cirurgia aberta nos pacientes com contra-indicação para trombólise, trombose recorrente, trombo em átrio esquerdo, necessidade de outra cirurgia cardíaca ou possibilidade de estenose por pannus.

5)Novo critério para indicar cirurgia da IM assintomática

Pacientes com IM importante assintomáticos aguardavam a FE reduzir abaixo de 60% ou o diâmetro sistólico do VE (DSVE) ficar acima de 40mm para indicação cirúrgica. A nova diretriz recomenda que mesmo não atingindo estes valores, uma piora progressiva da FE ou do DSVE em exames seriados já seria razoável para indicar troca valvar precoce (classe IIa de evidência)

6)Terapia antiagregante e anticoagulante após TAVI

Após implante percutâneo de valva aórtica (TAVI) foi mantido o uso por toda a vida de aspirina e de pelo menos 6 meses de clopidogrel. A novidade desta diretriz foi a indicação de warfarin nos 3 primeiros meses pós-implante desde que risco baixo de sangramento (até 18% dos pacientes pós-TAVI desenvolvem trombo na prótese que não é prevenido com a antiagregação). Esta nova indicação tem INR alvo de 2,5 e nível de evidência IIb.

7)Portadores de próteses metálicas que irão para procedimentos cirúrgicos

O uso como “terapia de ponte” de anticoagulação com enoxaparina ou heparina após suspensão da warfarin só se justifica em evidente balanço risco-benefício favorável, em particular naqueles com próteses mitral e, próteses aórticas antigas (bola-e-gaiola ou disco-pivotante) ou com algum fator de risco tromboembólico (FA, embolismo prévio, condicão de hipercoagulabilidade)

8)Tratamento percutâneo da disfunção de prótese aórtica

Foi liberado o tratamento por via percutânea (valve-in-valve) em casos de disfunção tipo estenose ou insuficiência de prótese aórtica, desde que graduada como importante, em paciente sintomático e com risco de cirurgia aberta muito elevado (nível IIa de recomendação), observando que não exista endocardite, refluxo peri-protético e a valva disfuncionante não seja já uma percutânea.

9)Plastia mitral não é mais a ideal na IM de etiologia isquêmica

O implante de prótese mitral parece oferecer mais vantagens em relação a anuloplastia (valvoplastia) quando a etiologia da IM é isquêmica em pacientes persistentemente sintomáticos.

10)Profilaxia de endocardite após TAVI e anuloplastia

Essa diretriz incorporou na indicação para profilaxia de endocardite os pacientes com prótese implantada por via percutânea (TAVI) e aqueles com elementos utilizados nas plastias como anéis cirúrgicos e cordoalhas artificiais.

Fonte:

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – July 2017

 

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Sobre o autor

Giordano Bruno

Giordano Bruno

Médico Cardiologista e Ecocardiografista formado pela UFPE
Supervisor da residência em cardiologia do Hospital Agamenon Magalhães - SES/PE
Coordenador dos protocolos da cardiologia do Realcor / Real Hospital Português/PE

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