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O clássico estudo EAST-AFNET 4 demonstrou que o controle de ritmo precoce reduziu desfechos cardiovasculares em pacientes com fibrilação atrial (FA) recém diagnosticada e fatores de risco para acidente vascular cerebral (AVC). (Quer saber mais sobre este estudo? Dê uma olhadinha neste outro post que escrevi: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/o-controle-de-ritmo-precoce-e-uma-boa-estrategia-para-qualquer-tipo-de-fibrilacao-atrial.)
Em um breve resumo, o EAST-AFNET 4 foi um estudo aberto, que randomizou 2.789 pacientes com FA diagnosticada dentro de 12 meses e pelo menos 2 fatores de risco do CHA2DS2VASc escore, a uma terapia de CRP (n 1.395) vs tratamento habitual (TH) (n 1.394). No braço CRP, após a randomização, os pacientes eram submetidos a drogas antiarrítmicas, ablação por cateter ou cardioversão elétrica. No braço TH, o controle de frequência era a estratégia inicial e o controle de ritmo reservado para pacientes que permaneciam sintomáticos. Porém, a efetividade e segurança desta estratégia em pacientes com múltiplas comorbidades não é sabida. Desta forma, uma subanálise pré-especificada do estudo EAST-AFNET 4 comparou a efetividade e segurança do CRP vs TH, em pacientes com alta taxa de comorbidades (CHA2DS2VASc escore ≥ 4) vs baixa < 4 (independente do sexo).
O EAST-AFNET 4 randomizou 1.093 pacientes com CHA2DS2VASc ≥ 4 (74,8 ± 6,8 anos, 61% mulheres) e 1.696 com CHA2DS2VASc < 4 (67,4 ± 8,0, 37% mulheres). O CRP reduziu o desfecho primário composto de eficácia caracterizado por morte cardiovascular, AVC, ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda em pacientes com CHA2DS2VASc ≥ 4 (CRP, 127/549 pacientes com eventos; TH, 183/544 pacientes com eventos; HR 0,64 [0,51 – 0,81]; P < 0,001), mas não em pacientes com CHA2DS2VASc < 4 (CRP, 122/846 pacientes com eventos; TH, 133/850 pacientes com eventos; HR, 0,93 [0,73 – 1,19]; P = 0,56; P-interação = 0,037). O desfecho primário de segurança (morte, AVC, ou graves efeitos adversos com terapia de controle de ritmo) não teve diferença entre os grupos de pacientes com CHA2DS2VASc ≥ 4 (CRP, 112/549 pacientes com eventos; TH, 132/544 pacientes com eventos; HR, 0,84 [0,65 – 1,08]; P = 0,175), mas ocorreu mais frequentemente em pacientes com CHA2DS2VASc < 4 selecionados para CRP (CRP 119/846 pacientes com eventos; TH 91/850 pacientes com eventos; HR, 1,39 [1,05 – 1,82]; P = 0,019). Eventos ameaçadores à vida ou morte não foram diferentes entre os grupos (CHA2DS2VASc ≥ 4, CRP, 84/549 pacientes com eventos, TH, 96/544 pacientes com eventos; CHA2DS2VASc < 4, CRP 75/846 pacientes com eventos; TH, 73/850 pacientes com eventos). Veja o resumo a seguir:
| Desfecho Primário de Eficácia (morte CV, AVC, ou hospitalização por piora IC ou SCA) |
| (CHA2DS2VASc ≥ 4) |
| – CRP > TH |
| (CHA2DS2VASc < 4) |
| – CRP ~ TH |
| Desfecho Primário de Segurança (morte, AVC, ou efeito adverso sério controle de ritmo) |
| (CHA2DS2VASc ≥ 4) |
| – CRP ~ TH |
| (CHA2DS2VASc < 4) |
| – CRP < TH |
CV: cardiovascular, AVC: acidente vascular cerebral, IC: insuficiência cardíaca, SCA: síndrome coronariana aguda, CRP: controle de ritmo precoce, TH: terapia habitual, (>): terapia melhor que a outra, (~): sem diferença entre as terapias.
A conclusão dos autores:
Os pacientes com FA recém diagnosticada e CHA2DS2VASc ≥ 4 podem ser considerados para controle de ritmo precoce na fibrilação atrial para reduzir desfechos cardiovasculares, e aqueles com menos comorbidades, podem ter desfechos menos favoráveis com esta abordagem.
Comentário Cardiopapers:
Apesar de ser uma sub-análise pré-especificada do estudo original, sendo uma sub-análise, os achados devem ser interpretados apenas como geradores de hipóteses, que devem ser testadas em estudo desenhado especificamente para este objetivo.
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REFERÊNCIA
Rillig A, Borof K, Breithardt G, Camm AJ, Crijns HJGM, Goette A, Kuck KH, Metzner A, Vardas P, Vettorazzi E, Wegscheider K, Zapf A, Kirchhof P. Early Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation and High Comorbidity Burden. Circulation. 2022 Sep 13;146(11):836-847. (https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060274)
