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Estenose Aórtica Importante – Quando Solicitar Ecocardiograma com Dobutamina?

 

A Estenose aórtica valvar importante é definida por diversos critérios ecocardiográficos, dentre eles a área valvar < 1 cm2, velocidade do jato da estenose > 4m/s e gradiente médio VE AO > 40-50 mmhg.

Em pacientes com  disfunção ventricular esquerda ( FEVE< 40%)  a avaliação da estenose aórtica importante ( área valvar < 1cm2 e gradientes  < 40mmHg ) deve ser mais criteriosa, pois podemos  encontrar 2 situações :

  1. Estenose aórtica verdadeiramente importante:  A valvulopatia aórtica  possui repercussões hemodinâmicas a tal ponto que a disfunção ventricular se deve principalmente à resistência valvar ao fluxo. As cúspides são rígidas e o baixo fluxo pela valva estenótica gera baixos gradientes. Trocando-se a valva, provavelmente a função ventricular irá melhorar.
  2. Pseudo Estenose Aórtica importante: Nesta situação existe um comprometimento intrínseco do miocárdio ( miocardiopatias – IAM, miocardite etc) que produz um baixo fluxo trans valvar e  consequentemente reduz a amplitude de abertura das válvulas podendo simular uma estenose valvar ( área < 1cm2 e  baixos gradientes). Neste contexto, a troca valvar não irá melhorar a função ventricular e pode até aumentar a mortalidade. 

O estudo ecocardiográfico com dobutamina basea-se no aumento do débito cardíaco ( fluxo trasnvalvar aórtico ) através dos receptores beta do miocárdio podendo discriminar a estenose aórtica verdadeiramente importante da Pseudo Estenose aórtica importante.

 

  • Para quem devemos solicitar o Eco com Dobutamina?

– FEVE < 40%

– Área valvar < 1 cm2

– Gradiente Médio VE AO < 40 – 50 mmHg

 

OBS: Baixos Fluxos geram baixos gradientes.

 

  • Qual a interpretação dos resultados ?

Na EAo verdadeiramente importante o aumento de fluxo encontrará vávulas rígidas e o aumento do débito irá gerar aumento do gradiente proporcional,  porém não haverá alterações significantes  na dimensão valvar ( continuará < 1 cm2).

Na Pseudo EAo importante, os folhetos são mais flexíveis e o aumento do fluxo possibilitará um aumento do orifício efetivo valvar  ( área valvar > 1 cm2). O gradiente também aumenta, porém proporcionalmente menos que o aumento valvar. 

  • Qual a importância destes resultados?

Como comentados acima, em pacientes com disfunção ventricular e EAo verdadeiramente importante, os sintomas provavelmente são decorrentes das repercussões hemodinâmicas da estenose, e a troca valvar reduzirá mortalidade, e terá potencial de melhorar os sintomas e a função ventricular.

Na Pseudo EAo importante, os sintomas e desfecho provavelmente não é fruto da valvulopatia, e portanto a cirurgia será deletéria e não trará benefícios. 

  • Quais pacientes com disfunção ventricular ( FEVE< 40%) associado a EAo  ( área < 1cm2) que NÃO  seria necessário o ECO com Dobutamina? 

– Velocidade do Jato da Estenose  >4 m/s

– Gradiente VE – AO > 40 mmHg

Nesta situação, percebe-se que apesar da FEVE <40%, o ventrículo ainda é capaz de gerar uma resposta adequada à obstrução valvar, com elevadas velocidades de jato e altos gradientes. Resumindo, o ventrículo ainda tem “ força”, porém está limitado pela osbrtução. Neste casos a troca valvar é benéfica e não é necessário o ECO com dobutamina. 

  • Qual a limitação do Eco com Dobutamina?

Nos pacientes que mesmo com dobutamina, não aumentam o débito ( Reserva contrátil < 20%), os resultados são inconclusivos e perde-se o poder discriminativo.

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

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