Esta publicação também está disponível em:
Português
Na insuficiência cardíaca (IC), comumente existe depleção dos estoques de ferro em virtude de distúrbios na absorção no trato gastrointestinal ou na mobilização das reservas. A deficiência de ferro se associa a transtornos no metabolismo celular que em última análise prejudicam o desempenho do miócito e contribuindo para a piora e progressão da doença1. (Mais detalhes sobre este assunto, se liga neste nosso resumo: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-indicar-suplementacao-de-ferro-na-insuficiencia-cardiaca-e-eritropoetina/). Nesse sentido, será que faria sentido a reposição de ferro endovenoso na IC independente da presença de anemia?
Esta questão foi abordada pelo estudo IRONMAN, apresentado no Congresso da American Heart Association (ESC) 2022, em Chicago, e publicado simultaneamente no periódico The Lancet2. O estudo incluiu 1137 pacientes com IC e fração de ejeção ≤ 45%, evidência de déficit de ferro (isto é, ferritina < 100 mcg/L ou saturação de transferrina < 20%), e com hospitalização recente por IC ou BNP elevado. Os pacientes foram randomizados para a reposição de ferro endovenoso com derrisomaltose férrica (dose ajustada pelo peso e nível de hemoglobina) versus grupo controle. A resposição de ferro era feita a cada 4 meses, visando a manter a ferritina acima de 100 mcg/L e a saturação de transferrina acima de 25%. O desfecho primário do estudo foi o composto de morte cardiovascular ou hospitalização por IC. Qualidade de vida e teste de caminhada de 6 minutos foram desfechos secundários. O estudo era aberto, ou seja, tanto os pacientes como os médicos e equipe assistencial sabiam para qual grupo os pacientes tinham sido randomizados. Por conta disso, o desfecho primário do estudo era avaliado por um comitê de eventos clínicos (também chamado de comitê de adjudicação), cujos membros não sabiam a que grupo os pacientes tinha sido randomizados. Com isso, procura-se minimizar o viés de aferição do desfecho. (Quer aprender melhor sobre isto? Se liga no nosso Curso de Medicina Baseada em Evidências: https://lp2.cardiopapers.com.br/mbe-matriculas-perpetuo-vitrine/)
E quais foram os resultados? A mediana de idade dos pacientes foi de 73,3 anos, a FEVE mediana foi de 34% e um terço dos pacientes tinham histórico de hospitalização recente por IC. Ao final de um seguimento mediano de 2,7 anos, o uso do ferro endovenoso não resultou em uma redução estatisticamente significativa no desfecho primário de morte CV ou hospitalização por IC (22,4 eventos por 100 pacientes-anos no grupo derrisomaltose férrica versus 27,5 eventos por 100 pacientes-ano no grupo controle; razão de risco [RR] 0,82; intervalo de confiança 95% 0,66-1,02; P = 0,070). O uso da derrisomaltose férrica não resultou em melhora de qualquer dos componentes individuais do desfecho primário, seja hospitalização por IC (RR 0.80; intervalo de confiança 95% 0,62-1,03), seja mortalidade CV (RR 0,86; intervalo de confiança 95% 0,67-1,10). Também não houve diferença estatisticamente significativa a favor do ferro endovenoso nos escores de qualidade de vida em 20 meses, nem no teste de caminhada de 6 minutos. A derrisomaltose férrica foi bem tolerada, sem diferença entre os grupos na taxa de eventos adversos, inclusive sem aumento na ocorrência de hospitalizações por infecção.
E então, como estes resultados influenciam a nossa prática? Apesar de estudos iniciais terem sugerido a melhora de sintomas e qualidade de vida, assim como ocorreu no estudo AFFIRM AHF, com carboximaltose férrica, o uso do ferro endovenoso não resultou em melhora no desfecho primário de morte CV ou hospitalização por IC3. Infelizmente, ambos os estudos foram impactados pela pandemia de COVID-19, de tal modo que, em análises de sensibilidade excluindo o período da pandemia, tanto no AFFIRM como no IRONMAN o uso do ferro endovenoso na IC se associou com redução do desfecho primário. Entretanto, baseado nestes dois estudos, ainda não temos evidência definitiva de que o ferro endovenoso possa melhorar o prognóstico de pacientes com IC. Estudos futuros devem definir o papel desta terapia promissora com ferro endovenoso com forma de reduzir complicações graves na IC.
Nota do editor: A conclusão do estudo aqui escrita é diferente daquela publicada no manuscrito no jornal The Lancet. Nós do Cardiopapers acreditamos que a análise crítica da literatura científica é fundamental na formação e educação médica continuada.
REFERÊNCIAS
- Ghafourian K, Shapiro JS, Goodman L, Ardehali H. Iron and Heart Failure: Diagnosis, Therapies, and Future Directions. JACC Basic Transl Sci. 2020 Mar 23;5(3):300-313.
- Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. The Lancet [epub ahead of print] (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)02083-9/fulltext)
- Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020; 396: 1895–904.
