Hidroclorotiazida versus clortalidona: quem é o melhor?

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Um estudo já finalizado será apresentado/publicado nos próximos dias e responderá a esta pergunta. Realizado em 13.523 voluntários comparou hidroclorotiazida versus clortalidona.  Estes pacientes já estavam em uso de hidroclorotiazida na dose de 25 a 50 mg por dia e foram randomizados da seguinte forma: um braço continuou tomando a hidroclorotiazida e o outro braço passou a tomar clortalidona numa dose correspondente à metade da dose da hidroclototiazida (CSP597, Diuretic Comparison Project; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02185417).

 

Será que esse estudo vai confirmar o que sabemos sobre a questão de hidroclorotiazida versus clortalidona? E o que sabemos até agora?

Em 2011, uma análise retrospectiva após 30 anos da publicação do MRFIT comparou post hoc clortalidona e hidroclorotiazida¹. A população que tomava clortalidona teve menos eventos cardiovasculares que a população que fazia uso da hidroclorotiazida na ordem de 21%, p = 0,0016. Os pacientes em uso de clortalidona apresentaram pressão arterial e níveis séricos de potássio significativamente mais baixos e ácido úrico mais alto, sugerindo um efeito diurético mais potente a longo prazo em comparação com hidroclorotiazida.

O estudo ALLHAT incluiu 33.357 pacientes hipertensos a partir de 55 anos e um ou mais de um fator de risco de doença coronariana com seguimento médio de quase 5 anos e desfecho primário de morte cardiovascular e infarto do miocárdio não fatal. O lisinopril (10 a 40 mg/d) reduziu 2 mmHg a mais da pressão arterial sistólica que a clortalidona (12,5 a 25 mg/d), com 19% a mais de insuficiência cardiaca, 15% a mais de acidente vascular cerebral e 10% a mais de doença cardiovascular combinada. O anlodipino reduziu 0,8 mmHg (p = 0,03) a mais que a clortalidona, mas havendo um risco 38% maior de IC com amlodipina (RR 1,38, IC 95%, 1,25 a 1,52)². Esses dados sugerem que a clortalidona tem efeitos protetores cardiovasculares em indivíduos de meia idade e idosos com hipertensão e fatores de risco para doença coronariana.

Uma meta-análise de 2018 demonstrou que doses equivalentes de hidroclorotiazida e clortalidona têm uma proporção de 3:1 em potência de redução da pressão arterial³. Consistentes com esses dados estão os estudos de MAPA, que observaram que 6,25 mg de clortalidona produziam uma maior redução da PA nas 24 horas, na vigília e no sono em comparação com 12,5 mg hidroclorotiazida.

Em resumo, há evidências substanciais de que a clortalidona em relação a hidroclorotiazida deve ser a diurético de escolha nos hipertensos⁵. Por quê?

• É de longa duração,
• Três vezes mais potente e
• Reduz mais eficazmente pressão arterial quando combinado com um bloqueador do receptor de angiotensina.

Cuidado: O risco de eventos adversos com clortalidona é aumentado quando usado em combinação com diuréticos de alça, de tal modo que a dose inicial de clortalidona deve ser minimizada em pessoas em uso de diuréticos de alça⁴.

1. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB. Chlorthalidone reduces

cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide: a retrospective cohort analysis.

Hypertension. 2011;57:689-694

2. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting

enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-

Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997.

3. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD. Meta-analysis of dose-response

relationships for hydrochlorothiazide, chlorthalidone, and bendroflumethiazide on blood

pressure, serum potassium, and urate. Hypertension. 2012;59:1104-1109.

4. Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE, Balmes-Fenwick M, Dickinson JH, Ouyang F, Tu W.

Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med.

2021;385:2507-2519. doi

5- Agarwal R. Hydrochlorothiazide Versus Chlorthalidone-What is the Difference? Circulation. 2022 Oct 7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061029. Epub ahead of print. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061029?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed