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Em primeiro lugar vamos falar um pouco sobre o estudo EAST-AFNET 4 que foi publicado em 2020 no NEJM e avaliou 2.789 pacientes. Ele concluiu que o controle de ritmo precoce (CRP) na fibrilação atrial (FA) foi associado a um menor risco de eventos cardiovasculares, quando comparado ao tratamento convencional, entre pacientes com FA de início recente (diagnóstico ≤ 12 meses da randomização) e certas condições cardiovasculares; idade > 75 anos, acidente vascular cerebral (AVC)/ataque isquêmico transitório (AIT) prévio, ou que reunia 2 dos critérios a seguir: idade > 65 anos, sexo feminino, insuficiência cardíaca (IC), hipertensão arterial, diabetes, doença de artéria coronária grave, doença renal crônica e hipertrofia ventricular esquerda.
(Confira mais dicas sobre FA neste nosso post: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/como-prevenir-fibrilacao-atrial-no-pos-operatorio-de-cirurgia-cardiaca/)
Uma nova subanálise pré-especificada deste estudo, foi publicada recentemente, JACC Vol. 80, no. 4, 2022: 283-295. O efeito do CRP foi comparado entre os pacientes com primeira detecção de FA (PDFA), FA paroxística (FApx) e FA persistente (FApers). Avaliou-se associações entre o padrão de FA e os desfechos primários (primeiro desfecho primário sendo o composto de morte cardiovascular, AVC, hospitalização por IC ou síndrome coronariana aguda [SCA]; segundo desfecho primário: noites passadas no hospital por ano), com um follow-up médio de 5,1 anos.
Os pacientes com PDFA (n=1.048, randomizados 7 dias após o diagnóstico de FA) foram discretamente mais idosos (71 anos, 48% mulheres) que os pacientes com FApx (n=994, 70 anos, 50% mulheres) e FApers (n=743, 70 anos, 38% mulheres). O CHA2DS2VASc dos 3 grupos era comparável, assim como o uso de anticoagulantes e o tratamento de outras comorbidades cardiovasculares. O CRP reduziu o desfecho primário nos 3 padrões de FA. Hospitalização por SCA foi maior nos pacientes com PDFA (iRR: 1,50; 95% IC: 0,83-2,69; P para interação=0,032) comparado com FApx (iRR: 0,64; 95% IC: 0,32-1,25) e FApers (iRR: 0,50; 95% IC: 0,25-1,00). Pacientes com PDFA passaram mais noites no hospital (iRR: 1,38; 95% IC 1,12-1,70; P para interação = 0,004) que pacientes com FApx (iRR: 0,84; 95% IC 0,67-1,03) e FApers (iRR: 1,02; 95% IC: 0,80-1,30).
A conclusão dos autores foi:
O controle do ritmo precoce reduziu o desfecho primário composto em todos os padrões de fibrilação atrial, seja primeira detecção, paroxística e persistente. Pacientes com PDFA são de alto risco para hospitalização e SCA, quando submetidos ao CRP.
Comentário Cardiopapers:
Apesar de ser uma análise de subgrupo pré-especificada do estudo EAST-AFNET 4, há sempre limitações metodológicas neste cenário, pois o “power” do estudo original não é calibrado para este tipo de análise (subgrupo). Outra questão importante de se ressaltar é que os pacientes com PDFA, tinham essa detecção feita de forma clínica, o que não descarta que muitos já podiam ter FA assintomática por longos períodos.
No estudo original, o tempo médio entre o diagnóstico de FA e a randomização foi de 36 dias, configurando-se um grupo muito selecionado, que pode não representar a maioria dos pacientes da prática clínica. E finalmente, o cegamento dos pacientes que são submetidos à ablação não costuma ser feito, o que pode dificultar a interpretação dos resultados.
Colocadas todas essas questões, este é um importante estudo que sugere que a manutenção do ritmo sinusal de forma precoce, seja com antiarrítmico, seja com ablação por cateter, em pacientes com PDFA, FApx, ou FApers pode reduzir desfechos como morte cardiovascular, AVC e internação por IC.
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