Hemodinâmica Valvopatias

Disfunção de prótese aórtica + paciente de alto risco cirúrgico: o que fazer?

Cristiano Guedes
Escrito por Cristiano Guedes

É cada vez mais frequente cuidarmos de pacientes idosos com próteses aórticas degeneradas. Muitas vezes, esses pacientes são de alto risco para uma reoperação (retroca valvar por cirurgia cardíaca convencional), sendo a terapia transcateter (do inglês, Valve-in-Valve ou ViV) elencada como alternativa terapêutica.

Recentemente, foi publicado no JACC, um editorial cujo título é intrigante : “Pode a troca transcateter se tornar o novo tratamento padrão para quando as biopróteses cirúrgicas falharem?”. Esse Editorial se refere à análise, também publicada no JACC, do registro TVT (Society of Thoracic Surgeons –STS /American College of Cardiology – ACC) que analisou o desempenho da ViV e da TAVI em valva nativa, em pacientes de alto risco cirúrgico. Não há estudo comparando a ViV com a retroca cirúrgica, que seria a resposta definitiva para a questão do editorial. Então, os autores compararam, em termos de segurança e efetividade, a ViV com a TAVI de válvula nativa, procedimento bem estabelecido para os pacientes de moderado e alto risco cirúrgico, com uso clínico documentado em vários registros de mundo real. Os dados foram coletados entre 2011 e 2016, pareamento com proporção 1:2 (1150 pacientes ViV e 2259 pacientes TAVI vávula nativa), sendo avaliado seguimento de 30 dias e 1 ano (banco de dados Medicare).

Os pacientes do grupo ViV tinham mediana de 79 anos (74-85), cerca de 85% com dispneia CF III-IV, 18,5% com história de pelo menos 2 cirurgias cardíacas prévias, 39,3% com insuficiência mitral moderada/importante associada e FEVE = 55% (45-61). Em relação ao mecanismo de falência/degeneração da bioprótese aórtica cirúrgica: estenose em 61%, regurgitação em 12,2% e dupla lesão em 24,6%.

O pacientes ViV apresentaram, em análise não ajustada, menores taxas de acidente vascular cerebral – AVC (1,7% vs 3,0%; P = 0,003), internações por insuficiência cardíaca (2.4% vs. 4.6%; p < 0.001) e mortalidade em 30 dias (2,9% vs 4,8%; P <0,001) em comparação ao grupo TAVI valva nativa. Mesmo após ajuste, a mortalidade em 30 dias (HR: 0.50; IC95%: 0.30 a 0.83; p < 0.008) e em 1 ano (HR: 0.65; IC95%: 0.50 a 0.84; p < 0.001) foi menor no grupo ViV. As taxas de mortalidade intra-hospitalar foram semelhantes entre o grupo ViV e TAVI-valva nativa, sendo que o grupo ViV teve menor taxa de novo marcapasso e menor taxa de complicações vasculares maiores. Em relação ao desempenho da prótese transcateter implantada, verificou-se uma menor taxa de regurgitação aórtica moderada/importante no grupo ViV (3,5% vs 6,6%; P <0,001), ao passo que o gradiente médio pós-implante foi maior no grupo ViV do que no grupo TAVI-Válvula nativa (16 vs 9 mm Hg; P <0,001), uma vez que no grupo ViV temos uma prótese transcateter implantada dentro de uma prótese cirúrgica degenerada que continua ocupando espaço no ânulo aórtico. Os maiores gradientes médios foram encontrados sobretudo em pacientes que tinham próteses cirúrgicas degeneradas menores e estenóticas.

O conhecimento atual sobre o tratamento da estenose aórtica avançada em pacientes de maior risco cirúrgico elenca a TAVI em valva nativa como o tratamento preferencial. Os dados publicados extraídos desse registro de mundo real mostraram o bom desempenho clínico da ViV, sugerindo que essa modalidade terapêutica seja considerada como alternativa à reoperação cardíaca para esse grupo de pacientes de maior risco cirúrgico. Esses dados revelam que o ViV é um procedimento seguro, menos invasivo e com bom desempenho precoce em pacientes com falha de prótese cirúrgica prévia e com alto risco para reoperação. Entretanto, ainda existem incertezas quanto à obstrução coronária, estenose residual significativa, trombose de prótese e durabilidade nos procedimentos ViV. Para conclusões mais definitivas é necessário verificar o desempenho do procedimento ViV no longo prazo, em pacientes mais jovens e de menor risco.

Impressão do cardiologista clínico (Eduardo Lapa)

  • Artigo interessante e relevante para a prática clínica. A estenose aórtica degenerativa é a valvopatia mais comum em pacientes idosos. Com a melhoria dos cuidados em saúde em geral, estes pacientes vivem cada vez mais e não é incomum encontrarmos nos ambulatórios da vida pacientes que já colocaram prótese há 6, 7 anos e que agora vão precisar de retroca. O problema é que muitas vezes estes pacientes já são octagenários/nonagenários e por vários fatores são considerados de alto risco.
  • Lembrete: este procedimento só pode ser considerado, exclusivamente, para próteses biológicas degeneradas. Não é factível em próteses mecânicas. OK, mas ninguém coloca prótese mecânica em paciente idoso, de toda forma! De fato não é comum. Mas de toda forma vale fazer o lembrete já que o valve in valve já é utilizado, por exemplo, nas próteses mitrais também.
  • Lembrete 2: toda prótese leva a um certo grau de estenose já que o anel do dispositivo sempre será menor do que o anel da valva nativa do paciente. Quando colocamos uma prótese em cima da outra, isso é acentuado ainda mais, podendo levar ao fenômeno de missmatch. Assim, temos que ficar atentos ao tamanho da primeira prótese que foi colocada no paciente. Se for um tamanho pequeno (ex: n 19), o valve in valve provavelmente não será factível.
  • Resumindo: disfunção de prótese aórtica = valve in valve? Não! Primeiro, se o paciente for de risco cirúrgico baixo, o tratamento de escolha continua sendo a retroca cirúrgia. Se paciente de alto risco, como dito no texto, ainda não há evidências definitivas sobre o valve in valve mas é uma alternativa que pode ser considerada a depender da experiência do centro. 

Como ficaria então o fluxograma?

Referências:

Tuzcu EM, et al. Transcatheter aortic valve replacement of failed surgically implanted bioprostheses: the STS/ACC Registry. J Am Coll Cardiol. 2018.

Webb JG, et al. Will transcatheter replacement become the new default therapy when bioprosthetic valves fail? J Am Coll Cardiol. 2018.

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

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