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A fibrilação atrial (FA) é uma doença crônica, progressiva e sua formas persistentes estão associadas a um aumento do risco de tromboembolismo e insuficiência cardíaca. Andrade e cols. acabaram de publicar, DOI: 10.1056/NEJMoa2212540, o follow-up de 3 anos do estudo que comparou os efeitos da crioablação vs antiarrítmicos (AA) na progressão da FA. A hipótese dos autores é que a ablação por cateter como terapia inicial pode modificar o mecanismo patogênico desta arritmia e alterar sua progressão para FA persistente.
Os pacientes com FA paroxística sintomática, não tratada (eram virgens de tratamento no momento da inclusão), foram randomizados em dois grupos para controle inicial de ritmo: crioablação vs AA. Um loop recorder implantável foi colocado no momento da inclusão no estudo e sua avaliação era feita por meio de downloads diários e em consultas presenciais a cada 6 meses. Dados com relação ao primeiro episódio de FA persistente (duração ≥ 7 dias ou duração de 48h a 7 dias, mas necessitanto de cardioversão para sua interrupção – definição dos autores, que não corresponde ao conceito das diretrizes), de taquicardia atrial recorrente (definida como FA, flutter ou taquicardia ≥ 30 segundos), de densidade de FA (% do tempo em FA), de qualidade de vida, de utilização do sistema de saúde e de segurança, foram coletados.
303 paciente foram randomizados, sendo 154 para o grupo crioablação e 149 para o grupo AA. Em um seguimento de 36 meses, 3 pacientes do grupo ablação (1,9%) tiveram um episódio de FA persistente vs 11 pacientes do grupo AA (7,4%) [HR 0,25; IC 95%, 0,09 a 0,70]. Taquicardia atrial recorrente ocorreu em 87 pacientes no grupo ablação (56,5%) vs 115 no grupo AA (77,2%) [HR 0,51; IC 95%, 0,38 a 0,67]. A porcentagem média de tempo em FA foi de 0,00% (interquartil variando, 0,00 a 0,12) no grupo ablação e 0,24% (interquartil variando, 0,01 a 0,94) no grupo AA. Em 3 anos, 8 pacientes no grupo ablação (5,2%) e 25 no grupo AA (16,8%) foram hospitalizados [RR 0,31; IC 95%, 0,14 a 0,66]. Efeitos adversos sérios ocorreram em 7 pacientes no grupo ablação (4,5%) e 15 no grupo AA (10,1%).
A conclusão dos autores foi:
O tratamento inicial da FA paroxística com crioablação foi associado com menor incidência de FA persistente ou taquicardia atrial recorrente em um follow-up de 3 anos, quando comparado ao uso de AA.
Comentário Cardiopapers
Embora esteja cada vez mais consolidado na literatura que a ablação por cateter é uma arma mais eficiente que os AA para manutenção do ritmo sinusal, ainda é uma hipótese que esta intervenção precoce possa modificar a evolução natural da doença. Em alguns pacientes, com átrio esquerdo normal, isso parece mais factível, porém em outros, há claramente uma doença de base por trás da arritmia, conhecida como cardiomiopatia fibrótica atrial.
Outra afirmação discutível dos autores é que as formas persistentes de FA estão associadas a um aumento do risco de tromboembolismo. Na verdade, de acordo com as principais diretrizes, o risco de fenômenos embólicos se dá pela presença dos fatores de riscos listados no CHA2DS2VASc escore, e não pela apresentação clínica da FA, seja paroxística, seja persistente. Ainda não está demonstrado de forma categórica que a manutenção do ritmo sinusal, seja por meio de AA, seja por meio de ablação, reduza o risco cardioembólico desta arritmia.
Não havendo procedimento “sham”, o cegamento dos grupos é sempre um problema nos estudos que envolvem ablação. Destaco também que não houve nenhum caso de tamponamento cardíaco no grupo ablação, mas houve um no grupo AA. Será que prescrever AA causa tamponamento? Provavelmente NÃO. Certamente, esse paciente randomizado para o grupo AA precisou fazer ablação, e o procedimento invasivo levou ao tamponamento, porém, a análise “intention to treat”, corretamente, computou essa complicação para o grupo AA. Porém é óbvio, que a sua causa foi a intervenção por cateter.
Quem de fato faz a especialidade sabe que não há, na prática, uma escolha radical entre AA ou ablação. Pacientes que evoluem mal com AA podem ser excelentes candidatos à ablação. Neste estudo, 63 pacientes randomizados inicialmente para o grupo AA (42%) foram, posteriormente, para ablação. Será que os resultados deste grupo podem ser atribuídos somente aos AA? Uma porcentagem significativa de pacientes que vai para ablação fica em uso de AA, mesmo após um procedimento bem-sucedido. 27 pacientes do grupo ablação (17%) necessitaram de mais de um procedimento em 3 anos. Visto que a idade média dos pacientes era de 57 anos, o que ocorrerá em um follow-up de 10-15 anos? Fica a sua reflexão.
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