Valvopatias

Como graduar a insuficiência mitral? Método de PISA

Já falamos sobre alguns métodos utilizados para graduar a insuficiência mitral. Hoje falaremos de outro método, conhecido como PISA (proximal isovelocity surface area). Mas antes de começarmos é interessante lembrar de alguns detalhes. Uma boa parcela dos ecocardiografistas termina graduando a intensidade das regurgitações valvares baseados apenas no aspecto do color doppler. Contudo, tanto o guideline europeu quanto o americano de eco são categóricos em afirmar que esta avaliação subjetiva não deve ser utilizada de forma isolada para graduar a regurgitação valvar. A avaliação do color doppler serve apenas para fazer uma triagem. Após detectado que há regurgitação, o certo é utilizar métodos quantitativos para graduar o refluxo. Em relação a insuficiência mitral, o método quantitativo mais fidedigno pelos estudos e recomendado pelo guideline europeu é o método de PISA.

O PISA ou método da convergência de fluxo se baseia em um princípio da física que mostra que um líquido (no caso do coração, o sangue) ao se aproximar de um orifício restritivo (no caso da regurgitação mitral, o orifício regurgitante) se acelera formando hemisférios concêntricos. Parece ser um conceito complicado mas o que o cardiologista clínico precisa saber é que através de princípios físicos se consegue, através de uma série de cálculos, estimar com razoável acurácia o tamanho do orifício regurgitante (quanto maior, mais grave a insuficiência mitral) e o volume que regurgita do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo a cada batimento. Através disto consegue-se fazer uma graduação bastante objetiva do refluxo mitral.

O cardiologista clínico deve ter noção destes conceitos para poder interpretar o laudo do ecocardiograma do seu pcte. Isto também pode ajudar nos casos em que há dissociação clínico-ecocardiográfica. Um eco com vários parâmetros objetivos (pisa, vena contracta, fluxo sistólico em veia pulmonar superior direita, área do refluxo, etc) é bem mais confiável, a priori, do que um exame que apenas cita: IM importante. 

Para os que tiverem interesse nos passos necessários para se realizar os cálculos acima, acessar o link abaixo.

 

A janela adequada para se realizar os cálculos do método de convergência de fluxo é o apical 4 câmaras. Primeiro coloca-se o color doppler na área de interesse:

httpv://www.youtube.com/watch?v=lM9lPB24rHM&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&feature=share&index=121

Após isto diminui-se a área do color doppler para ficar mais restrito à parte próximo da válvula. Isto irá melhorar a resolução da imagem (quanto maior a área do color, menor a resolução).

O próximo passo é diminuir-se a linha de base do limite Nyquist para valores entre 15 cm/s e 40 cm/s (geralmente 40 cm/s). Notar que não é para diminuir o PRF mas sim o baseline (linha de base) para 40 cm/s. Isto vai deixar os limites da hemisfera mais nítidos do que com o limite usal de 60 cm/s. 

Após isto dá-se um zoom na região da área de convergência e mede-se o raio da zona de convergência.

Por fim, faz-se o envelope da regurgitação mitral. O aparelho automaticamente irá dar o ERO e o volume regurgitante.

 

 

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

6 comentários

  • Caro Eduardo, concordo plenamente com os guidelines (e quem seria eu para não…), no que tange a utilizar métodos semi e quantitativos para análise e graduação da insuficiência mitral. Faço, e muito, a análise através do PISA, mas há algo que deve ser dito… Grande variabilidade intra e interobservador além de grande “variabilidade intra-batimento”. O orifício regurgitante efetivo varia ao longo de uma sístole, principalmente na IM isquêmica, onde closing forces são mais fortes na médio-sístole que na proto e telessístoles, em relação às tethering forces. Além disso, assumimos o raio de PISA como sendo de uma circunferência, mas há uma diferença espacial e “estrutural” na forma do fluxo de convergência dasIM funcional e estrutural. Aida tem os valores diferentes dos guidelines…

    • Fábio, concordo com você. Nenhum dos métodos usados para graduar a insuficiência mitral é isento de falhas. Pelo contrário. Tanto é que o próprio guideline sugere inúmeros parâmetros para serem avaliados (vena contracta, pisa, fluxo em veias pulmonares, velocidade de onda E, área do refluxo, etc). É aquela velha máxima: quando há muitos métodos para diagnosticar/quantificar algo, é porque nenhum deles é realmente definitivo.

  • Eduardo, confeço que uso o PISA com raridade, pois o anel valvar e os folhetos não são uma estrutura plana, havendo muitas deformações que deixam o orifício bem irregular e descentralizado. Esses pontos fazem com que o aspecto da valva fuja muito ao orifício usado nos laboratórios de física para se obter uma pré aceleração. Isso sem contar com o ângulo do US que incide sobre uma estrutura em movimento e que nunca é perpendicular.

  • Paulo, como comentei acima todos os métodos para graduar a insuficiência mitral tem problemas logísticos envolvidos. No caso do PISA não é sempre que conseguimos fazer uma hemiesfera regular, mesmo diminuindo bastante a linha de base. Isto é particularmente verdadeiro para jatos muito excêntricos. Contudo, estas limitações são levadas em consideração nos trials que avaliaram o método. Como sempre acho que tem que se levar em consideração o todo. Se a hemiesfera do PISA não ficou bem definida e você acaba achando um ERO de 0,2 cm2 mas todos os outros métodos mostram que a IM é importante (fluxo sistólico reverso em veias pulmonares, VE e AE aumentados,área do refluxo/área do AE >40%, etc) provavelmente a IM é importante e o seu PISA é que não está acurado neste caso específico. Mas acho importante praticar o método até para saber quando a técnica está adequada e quando não está.

  • GOSTEI MUITO DO ARTIGO E DOS COMENTÁRIOS DOS COLEGAS, VOU PASSAR A USAR MAIS O PISA, SEMPRE USAVA OS OUTROS MÉTODOS, VENA CONTRACTA, AJR/AAE E PRINCIPALMENTE A REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA DA IM PARA GRADUAL A IM. ABRAÇO PARA TODOS.!!!

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