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Novo guideline de diabetes e doença cardiovascular: resumão!

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

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Saiu hoje o novo guideline europeu de diabetes e doenças cardiovasculares. Vamos resumir os principais pontos aqui:

  • Qual o alvo de PA em pctes diabéticos? O guideline recomenda o seguinte:
    • Alvo de PAS de <130 mmHg. Não deixar abaixo de 120 mmHg.
    • Em >65 anos, deixar entre 130 e 139 mmHg
    • Alvo de PAD < 80 mmHg, mas não abaixo de 70 mmHg
  • Drogas de primeira escolha para tratar HAS em diabéticos? Ieca ou BRA.
  • Não controlou com uma medicação apenas? Associar antagonista de canal de cálcio ou tiazídico.
  • Alvos de colesterol LDL:
    • se risco CV moderado – deixar < 100 mg/dL
    • se risco alto – deixar < 70 mg/dL
    • se risco muito alto (ex: doença cardiovascular manifesta, deixar < 55 m/dL)

Ou seja, nesse aspecto o guideline europeu fica praticamente idêntico ao brasileiro (não é igual porque a meta de muito alto risco no brasileiro é menor que 50 mg/dL mas isso é uma diferença mínima). Esquema do brasileiro, apenas lembrando:

  • Mas como eu defino quem é o diabético de alto risco ou moderado risco? Basicamente assim:
    • Moderado risco – Pcte com < 50 anos, com diabetes há menos de 10 anos e sem outros fatores de risco (HAS, DLP, obesidade, tabagismo)
    • Alto risco – pcte com diabetes há mais de 10 anos, sem lesão de órgão-alvo e que tem ao menos um fator de risco
    • Risco muito alto – doença cardiovascular manifesta OU lesão de órgão-alvo (ex: proteinúria) OU 3 ou mais fatores de risco
  • Na prática, não é comum encontrar pcte de risco moderado. A maioria vai ser de risco alto para cima porque vai ter obesidade, ou LDL alto ou HAS.
  • Como chegar a estes alvos? Primeira escolha – estatina. Não controlou? Ezetimibe. Não controlou? Associar inibidores da PCSK9. Mesmo protocolo recomendado no guideline de DAC crônica.
  • Recomendação fraca para considerar AAS na prevenção primária de pctes diabéticos de risco alto ou muito alto.
  • Está usando aspirina cronicamente? Sempre checar se há risco aumentado de sangramento no TGI. Se sim, associar inibidor de bomba de prótons.
  • Pcte diabético vai precisar de anticoagulação devido a FA? Preferir NOACs a varfarina.
  • Não aconselhar consumo moderado de álcool para promover saúde cardiovascular.
  • Objetivar alvo de glicada < 7%

Bem, mas o que você quer saber mesmo é como fica o tratamento com os novos antidiabéticos, certo? Pois vamos lá.

Se o paciente não está usando nenhuma medicação para diabetes:

  • Aí surge uma controvérsia. O guideline atual sugere começar iSGLT2 ou agonistas do receptor GLP1 como primeira escolha ao invés da metformina nos pctes com doença cardiovascular estabelecida. Mas nos estudos estas medicações entraram em cima da metformina na maioria dos pacientes.
  • Ah, mas isso muda tudo então, não? Na verdade, não. A enorme maioria dos pacientes com diabetes irá precisar de mais de uma medicação para atingir o alvo de glicada então do ponto de vista prático a maioria irá usar metformina + uma segunda droga (iSGLT2 ou AR GLP1) de toda forma.
  • E se o paciente tem doença cardiovascular estabelecida e chega para mim usando apenas metformina e com glicada no alvo? A diretriz dá entender que nesse caso deveríamos associar iSGLT2 ou AR GLP1 de toda forma (outro algoritmo similar o acima).
  • Quais os iSGLT2 que posso usar? Empa, cana e dapaglifozina.
  • Que AR GLP1 posso usar? Lira, sema e dulaglutide.
  • Estas 6 drogas possuem estudos positivos em pctes diabéticos e com doença CV estabelecida.
  • DICA: NÃO usar glitazonas ou saxagliptina em pctes com IC. Aumentam o risco de descompensação. 
  • Em relação a opções de revascularização miocárdica, nenhuma novidad emuito relevante. Pcte multiarterial com indicação de revasc? Não precisa calcular Syntax score, em teoria. É cirurgia e pronto. Lesão de tronco? Aí se for Syntax baixo (até 22), tanto faz ATC ou cirurgia. Se intermediário (23 a 32), cirurgia tem evidência maior mas ATC pode ser considerada. Se Xyntax alto, aí cirurgia.

 

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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