COVID-19 aumenta o risco de eventos trombóticos?

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Apesar do arrefecimento da pandemia, devemos seguir obtendo dados sobre a COVID-19, uma vez que quanto mais entendermos esta doença, mais ela mostra que vai muito além do acometimento pulmonar, mas sim sistêmico.  Um dos desdobramentos da infecção por SARS-CoV-2, cujos mecanismos ainda estão sendo propostos^{1, 2},  são àqueles relacionados aos eventos de sangramentos e trombóticos. Como uma parcela expressiva da população foi (e ainda é) exposta ao vírus, conhecer melhor a chance de se desenvolver algum evento trombótico pode mudar nossa conduta médica preventiva/investigativa, ainda melhor se conhecermos quais os grupos de maior risco. Podendo nos ajudar nessa missão médica, recentemente fomos contemplados com uma coorte publicada na revista Circulation³ que acompanhou 48 milhões de pessoas para tentar esclarecer se COVID-19 aumenta o risco de eventos trombóticos, explorando os aspectos de idade, sexo, etnia, gravidade e comorbidades.

Esse foi um estudo utilizando a base de dados eletrônica conjunta do sistema de saúde inglês e do país de Gales, coletados a partir da 01 de janeiro de 2020. O objetivo foi avaliar o risco de eventos arteriais maiores (infarto do miocárdio, AVC isquêmico/hemorrágico, embolia arterial) e trombose venosa (TVP, TEP, trombose venosa intracraniana) em pessoas com COVID-19 positivo comparando com as pessoas sem a doença. Dentre os infectados, o risco foi comparado ainda entre os hospitalizados e os não-hospitalizados. Foi definida hospitalização por COVID-19 se ela ocorreu em até 28 dias após esse diagnóstico e posteriormente classificada com relação à necessidade ou não de terapia intensiva, se o paciente utilizou esse nível de assistência nos 28 dias seguintes à hospitalização. A monitorização dos eventos arteriais e venosos embólicos foi dividida em faixas temporais até a 49ª semana (um dia antes do início das aplicações de vacinas naqueles países).  Dos 48 milhões incluídos, 1.319.789 tiveram COVID-19, mas não foram hospitalizados e 125.279 foram hospitalizados. Entendidos os parâmetros utilizados pelo estudo, vamos aos números. Será que a COVID-19 aumenta mesmo o risco de eventos trombóticos?

Em resumo, sim, aumenta bastante o risco em praticamente todos os cenários e, especialmente nas primeiras semanas, decaindo até a 49a semana, mas ainda assim é maior que aqueles que não contraíram SARS-CoV-2. Detalhando melhor sobre cada situação, a respeito dos eventos trombóticos arteriais, os infectados tiveram 21,7 vezes maior risco nas primeiras semanas quando comparados com os não infectados, mas esse valor se reduziu progressivamente para 1,34 no último período de avaliação, ou seja, entre a 27ª a 49ª semana. Com relação aos eventos trombóticos venosos, o valor foi de 33,2 na primeira semana entre os infectados e também teve redução progressiva até as semanas 27 a 49, quando valor de atingiu 1,8, ou seja, decaem também, mas em menor proporção que os eventos arteriais. Os hospitalizados  tiveram um risco maior de  com relação aos não-hospitalizados e ainda permaneceu por mais tempo elevado.  Cenário semelhante a esse último ocorreu entre os negros e asiáticos, em relação à população branca, e naqueles que já tinham tido um evento trombótico prévio. Sexo e idade não impactaram de forma significativa na variação desses riscos.

Esses são achados que vieram ao encontro de outros estudos^{4, 5} dentro desse mesmo tema. Entretanto, o autor destaca que esses eventos estudados não são tão específicos da COVID-19, pois outras infecções também elevam o risco trombótico, denotando que o fator inflamatório deva ser o provável mecanismo, contudo, nas outras infecções ele é maior nas primeiras semanas e perdura por um tempo menor, em torno de 1 mês, ou um pouco mais, no caso dos eventos venosos. Um aspecto relevante apontado ainda na discussão é o fato de a pandemia ter limitado o acesso das pessoas à saúde preventiva (incluindo prevenção cardiovascular e controle de fatores de risco para os objetos de estudo), o que pode ter influenciado no aumento dos eventos trombóticos. A utilização de antitrombóticos após a alta hospitalar pode ser o próximo passo na tentativa de mitigar esse risco, nos pacientes de maior risco (como aqueles que têm dímero D elevado ou múltiplos fatores de risco)⁶.

Que mensagem levar para casa com esse estudo?

Com esses resultados, a principal “Take Home Message” é estarmos cientes dos grupos de maior risco nos quais a COVID-19 aumenta o risco de eventos trombóticos a fim de aumentar nosso grau de suspeição em pacientes que, instintivamente, não consideraríamos isso como hipótese principal para o caso. Isso porque em geral esperamos um IAM, AVC, TEP, entre outros, em paciente com perfil epidemiológico diferente e mesmo os mais jovens tiveram esse aumento expressivo do risco. Quem são então esses grupos para ficarmos mais ligados? De forma simplificada: Todos que tiveram infecção por COVID-19 no último ano, especialmente se foi há poucas semanas, que necessitaram de hospitalização ; incluir ainda os negros, asiáticos e portadores de eventos prévios.

De qualquer maneira, antes de mudarmos demais nossa conduta investigativa, devemos lembrar que são dados de uma coorte em população específica, ou seja, esses riscos não necessariamente se replicam na população brasileira, além de ter ocorrido em um período pré-vacina, cuja aplicação atingiu a maioria em nosso país e pode interferir na ocorrência desses eventos. É de se considerar ainda que assistência preventiva rotineira está progressivamente sendo retomada em todo país. Enfim, vamos seguir aguardando novas evidências para mais conclusões  e racionalizar nossas investigações (mas ganhamos uma “pulga atrás da orelha” nos grupos de risco).

(Mais detalhes sobre COVID-19 e eventos trombóticos, confira em https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/covid-19-aumenta-mesmo-risco-de-trombose-devo-anticoagular-estes-pacientes/)  

1. Al-Samkari H, Karp Leaf RS, Dzik WH, Carlson JCT, Fogerty AE, Waheed A, et al. COVID-19 and coagulation: bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection. Blood. 2020;136(4):489-500.
2. Loo J, Spittle DA, Newnham M. COVID-19, immunothrombosis and venous thromboembolism: biological mechanisms. Thorax. 2021;76(4):412-20.
3. Knight R, Walker V, Ip S, Cooper JA, Bolton T, Keene S, et al. Association of COVID-19 With Major Arterial and Venous Thrombotic Diseases: A Population-Wide Cohort Study of 48 Million Adults in England and Wales. Circulation. 2022;146(12):892-906. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060785?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
4. Hippisley-Cox J, Patone M, Mei XW, Saatci D, Dixon S, Khunti K, et al. Risk of thrombocytopenia and thromboembolism after covid-19 vaccination and SARS-CoV-2 positive testing: self-controlled case series study. BMJ. 2021;374:n1931.
5. Modin D, Claggett B, Sindet-Pedersen C, Lassen MCH, Skaarup KG, Jensen JUS, et al. Acute COVID-19 and the Incidence of Ischemic Stroke and Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2020;142(21):2080-2.
6. Ramacciotti E, Barile Agati L, Calderaro D, Aguiar VCR, Spyropoulos AC, de Oliveira CCC, et al. Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2022;399(10319):50-9.