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O papel do LDL no desenvolvimento de aterosclerose é assunto que apresenta evidências robustas, com diversos ensaios clínicos multicêntricos e randomizados que demonstram sua relação. Desta maneira, as principais diretrizes recomendam metas de níveis baixos de LDL-C (<70 mg/dl e <50 mg/dl, respectivamente), especialmente nos indivíduos de alto e muito alto risco cardiovascular (Saiba mais aqui).
Em contrapartida, o papel dos triglicérides no contexto de risco aterosclerótico já não é tão bem definido. Por exemplo, a associação entre triglicerídeos e risco cardiovascular não demonstrou significância estatística após ajuste multivariado em importante meta-análise, incluindo 302.430 participantes de 68 estudos prospectivos de longo prazo1. Por outro lado, estudos de randomização mendeliana sugeriram um papel causal para os triglicerídeos na fisiopatologia da doença coronariana2.
Assim, sabe-se que a molécula de LDL é uma mistura complexa de partículas. Além do colesterol, sua porção lipídica é composta principalmente de fosfolipídios e triglicérides (TGs). Estudos prévios demonstraram que assim como o LDL colesterol, as partículas de LDL triglicérides também se relacionam a aumento de atividade inflamatória endotelial e portanto, de aterosclerose. Seus níveis aumentados se devem à redução da atividade da lipase hepática, a qual é responsável pela quebra de triglicérides remanescentes nas lipoproteínas de densidade média, as IDL.
Dada essa importância, um estudo recentemente publicado no JACC3 avaliou amostras de 38.081 indivíduos matriculados de 2013 a 2017 do Copenhagen General Population Study em relação aos valores de triglicerídeos LDL medidos usando um ensaio automatizado da Denka. Paralelamente, uma outra coorte analisou por ressonância magnética nuclear os triglicerídeos LDL em 30.208 amostras congeladas de 2003–2015. O desenvolvimento de doença cardiovascular ateroclerótica (DACV) nessas coortes ao longo dos períodos médios de acompanhamento foi analisado em relação à sua associação com os níveis de triglicerídeos LDL.
Durante um acompanhamento médio de 3,0 e 9,2 anos, respectivamente, 872 e 5.766 indivíduos nas 2 coortes receberam o diagnóstico de DACV. Para cada 9 mg/dL de LDL triglicérides mais altos, houve maior risco de:
- Doença cardiovascular ateroclerótica em 26%
- Doença isquêmica do coração em 27%
- Infarto do miocárdio em 28%
- Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) em 22%
- Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) em 38%
Resultados semelhantes foram avaliados em outras meta-análises para o quartil mais alto versus o quartil mais baixo de triglicérides LDL: No quartil de valores lipídicos mais elevados, houve 62% (IC95% 1,37-1,93) mais chance de doença isquêmica do coração (6 estudos; 107.538 indivíduos; 9.734 eventos), 30% (IC95% 1,13-1,49) mais chance de AVCi (4 estudos; 78,026 indivíduos; 4.273 eventos) e 53% (IC95% 1,29-1,81) mais chance de DAOP (4 estudos; 107.511 indivíduos; 1.848 eventos). De forma interessante, os valores de LDL colesterol foram analisados de forma independente, para minimizar este viés.
Impressão: A identificação de preditores de risco de DCVA nos ajudam a identificar os pacientes com maior benefício de tratamento intensivo, incluindo tratamento farmacológico para hiperlipidemia, bem como seleção de medicamentos e pressão arterial alvo para pacientes com hipertensão. Assim, modalidades como proteína C reativa de alta sensibilidade, tomografia computadorizada de coronária, apolipoproteína B e lipoproteína (a) costumam ter valor adicional. No mesmo contexto, dosar o LDL triglicérides pode, no futuro, fornecer ao clínico mais dados adicionais para fazer julgamentos sobre a intensidade da terapia preventiva em pacientes sem um plano clínico claro.
Referências
1- Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, Kaptoge S, Ray KK, Thompson A, Wood AM, Lewington S, Sattar N, Packard CJ, Collins R, Thompson SG, Danesh J. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA. 2009;302:1993–2000.
2- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration., Fulcher J, O’Connell R, Voysey M, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015;385:1397–405
3- Balling M, Afzal S, Smith GD, et al. Elevated LDL Triglycerides and Atherosclerotic Risk. J Am Coll Cardiol 2023;81:136-152.
