Hipertensão arterial sistêmica Insuficiência Cardíaca

Qual é a pressão ideal para pacientes com insuficiência cardíca?

Escrito por Thiago Midlej

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A prevalência da HAS em pacientes com IC é estimada em 25% a 70% e é maior na IC com FE preservada do que na IC com FE reduzida. Estudos observacionais mostram uma curva em J como sendo a relação entre PAS e mortalidade em pacientes com IC, principalmente com FE reduzida. Essa associação põe em discussão se uma PAS muito baixa pode ser prejudicial ou se se trata de um marcador de mau prognóstico, permanecendo a dúvida se a PA baixa é causa ou consequência de uma saúde debilitada. Afinal, qual a pressão ideal para pacientes com insuficiência cardíaca?

Em pacientes com IC com FE reduzida, as diretrizes recomendam tratar a HAS com medicações que são utilizadas para tratar a IC (IECA/BRA, betabloqueador, diuréticos), com alvo de PA 130/80 mmHg. Em pacientes com IC com FE preservada, a estratégia otimizada para o tratamento permanece incerta e é recomendado adotar estratégia similar para pacientes com FE reduzida. 

Em idosos, diabéticos, portadores de IRC e FA faz-se necessário considerações especiais e ajuste na terapêutica. Embora seja consenso tratar a HAS em portadores de IC, não há trials nessa população comparando diferentes anti-hipertensivos e alvo terapêutico e as recomendações têm sido extrapoladas das evidências de outras populações de alto risco,  em cuja intensiva redução da PA mostrou proteção cardiovascular, embora com potencial aumento de efeitos colaterais.  Na prática, é recomendado a titulação das medicações entretanto, o alvo ideal para PA em pacientes com IC ainda não é  bem estabelecido 

Resumo sobre níveis de pressão recomendados na insuficiência cardíaca:

-IC com FE reduzida:  A diretriz europeia recomenda uma PA abaixo de 130/80 mmHg mas não < 120/70 mmHg. Outros guidelines não especificam o alvo terapêutico, mas aconselham titulação das medicações tentando melhora clínica sem desenvolvimento de efeitos adversos. 

-IC com FE preservada: é estimado que 55% desses pacientes tenham 5 ou mais doenças crônicas (cardíacas ou não) e a morte ou hospitalização é mais frequente por causas não cardiológicas, reforçando a necessidade de tratar as comorbidades. Recomenda-se uma PA abaixo de 130/80 mmHg, mas ainda se desconhece efeitos em PA mais baixa. 

-Idosos: não deve ser uma barreira ao tratamento, entretanto, o ajuste medicamentoso deve ser realizado devido a presença de comorbidades, manter a homeostase e a perfusão. O alvo é manter PA< 140/90 mmHg. 

– DM: Alvo PA < 130/80 mmHg. 

-IRC : a recomendação é tratar similar aos pacientes com IC e os riscos de reduzir PAS < 130-120 mmHg permanecem incertos. 

-FA: o tratamento da PA reduz risco de desencadear a FA em 25% dos pacientes com IC. Manter a PA < 130/80mmHg é recomendado e há elevado risco de sangramento com PA > 180/100 mmHg nos pacientes que estão recebendo ACO. 

Os autores concluem que embora os conhecimentos atuais sejam incertos, o alvo de 130/80 mmHg é recomendado e reforça cautela para valores abaixo de 120/70 mmHg. Além disso, não há evidência para uso de anti-hipertensivos em pacientes hipotensos de base, devido aos risco absoluto de eventos cardiovasculares.  

Nota: esse artigo é bem interessante. Durante a residência, aprendemos que, em pacientes com IC, devemos manter a pressão mais baixa que o paciente tolere e parece que a história não é bem essa já que faltam evidências que suportem esse estratégia. A hipotensão imposta pode acarretar efeitos colaterais e baixa perfusão tecidual contribuindo, possivelmente, com a mortalidade mostrada na  parte a esquerda da curva em J.

Referência: Management of blood pressure in heart failure; Pinho-Gomes AC, Rahimi K. Heart 2019;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2018-314438

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Sobre o autor

Thiago Midlej

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia​ e pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina de São Paulo - I​NCOR​​.
Pós graduando da Unidade de Hipertensão do​​ I​NCOR​
Médico plantonista da Unidade Clínica de Emergência do INCOR
​​Cardiologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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