Guia de medicamentos cardiovasculares: Rivaroxabana

cardio(8)(11) Guia de medicamentos cardiovasculares: Rivaroxabana

A rivaroxabana é um anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de coagulação Xa.

Apresentação: comprimidos de 10mg, 15mg ou 20mg

Indicação e Posologia:

– Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose: 20mg VO 1x por dia (ou 15mg 1x por dia se ClCr entre 30 e 50ml/min).

– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) – dose: 15mg VO 2x por dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x por dia após.

– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – dose 10mg VO 1x por dia por 5 semanas ou por 2 semanas, respectivamente.

Mecanismo de ação: inibidor direto altamente seletivo do fator Xa.

Cuidados: tomar sempre após medicações. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.

  Em casos de cirurgia, interromper 24hs antes do procedimento.

  Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da rivaroxabana 6 a 10hs após o término da cirurgia, contanto que tenha sido estabelecida a hemostasia.

Troca de anticoagulantes:

– AVK para Rivaroxabana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar rivaroxabana assim que o INR estiver < ou = a 3,0 se prevenção de AVC  ou < ou = a 2,5 para profilaxia de TVP ou TEP recorrentes.

– Rivaroxabana para AVK: nos primeiros dias tomar junto rivaroxabana e AVK. Suspender rivaroxabana quando INR > ou =  a 2,0.

– Heparina não fracionada (HNF) EV para rivaroxabana: iniciar rivaroxabana assim que desligar a bomba de infusão contínua da heparina.

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para rivaroxabana: iniciar rivaroxabana 0 a 2hs antes do horário da próxima dose da HBPM.

– Rivaroxabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose da rivaroxabana.

Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante (Child Pugh B e C).

  Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.

Efeitos colaterais: sangramento, anemia. Cefaléia, boca seca, urticária.

Uso na gravidez: C. Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação. Dados em animais sugerem que a rivaroxabana atravessa a barreira placentária e é secretada em pequenas quantidades no leite materno.

Nomes comerciais: Xarelto®.

Quanto tempo deixar com dupla anti-agregação? Uma pergunta sem resposta.

cate3 Quanto tempo deixar com dupla anti agregação? Uma pergunta sem resposta.

4 estudos foram apresentados ontem no congresso da American Heart Association (AHA) tentando avaliar qual a melhor duração da dupla anti-agregação plaquetária em pacientes que receberam um stent farmacológico.

O maior deles, o DAPT Study, comparou a duração de 12 meses vs 30 meses do tratamento com aspirina vs aspirina + tienopiridínico (clopidogrel ou prasugrel).

Foram 9.961 pacientes. Os desfechos avaliados foram trombose de stent, eventos cardiovasculares maiores (MACE – morte, IAM e AVC) e sangramentos moderados a grave (desfecho de segurança). Houve uma redução na trombose de stent (0,4% vs 1,4%, HR 0,29) e de MACE (4,3% vs 5,9%, HR 0,71), e um aumento no sangramento (2,5% vs 1,6%). Lembrando que pacientes de alto risco de sangramento foram excluídos desse estudo.

Além disso, mostrou que nos 2 grupos houve um aumento no risco de eventos isquêmicos nos primeiros 3 meses após descontinuação do tienopiridínico (mesmo no grupo de 30 meses de terapia), sugerindo que esses pacientes talvez devessem ficar mais tempo (ou indefinidamente) com a dupla anti-agregação.

Um achado inesperado foi uma tendência a maior mortalidade por causas não-cardíacas no grupo de longa duração. Houve uma maior taxa de mortes relacionadas a câncer no grupo que continuou com o tienopiridínico, um achado que pode não estar relacionado à terapia anti-agregante. Para esclarecer melhor essa questão foi realizada uma metanálise com 69.644 pacientes que foi publicada ontem no Lancet (incluindo o DAPT) mostrando não haver diferença de mortalidade entre aqueles que ficaram somente com aspirina vs dupla antiagregação (mortalidade total HR 1,05; mortalidade po causas não cardíacas HR 1,04, p ns).

Um sub-grupo do estudo DAPT foi apresentado separadamente – o TL-PAS (Taxus Liberté Post Approval Study). Nesses pacientes, que receberam o stent farmacológico Taxus da Boston Scientific, houve uma maior redução de eventos isquêmicos com o uso prolongado da dupla anti-agregação, e um maior risco de eventos após a interrupção do tratamento. Todos utilizaram prasugrel como tienopiridinico nesse grupo.

Os estudos ISAR-SAFE e ITALIC foram estudos menores, com pacientes de risco coronariano baixo (não tinham história rencente de síndrome coronariana aguda), que avaliaram principalmente a prevenção da trombose de stent. Não houve diferenças em eventos isquêmicos e sangramento entre os tratamentos. Seus resultados sugerem que nós poderíamos parar a dupla anti-agregação após 6 meses da colocação do stent em pacientes que possuem vários fatores de risco para sangramento.

Resumindo, não há um número mágico…pare a dupla anti-agregação com 6 meses…ou com 12 meses, 24 meses, 30 meses…

Os benefícios observados em estudos de longo prazo não traduzem somente uma redução de eventos relacionados à trombose de stent, mas também redução de eventos que poderiam ser atribuídos à doença coronariana de base (prevenção secundária).

O que os trabalhos sugerem, então, é que se o paciente tiver uma tendência a sangramento, seria possível parar a dupla anti-agregação com 6 meses. Se o paciente tolerar bem os primeiros 12 meses e se for de alto risco de isquemia, seria interessante considerar manter esse tratamento por mais tempo.

A decisão deve, portanto, ser individualizada, pesando os benefícios relacionados à isquemia e os riscos de sangramento.

Quais os sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco?

Uma das principais funções do ecocardiograma em emergências e UTIs é ajudar no diagnóstico de tamponamento cardíaco. Este se caracteriza por um diagnóstico clínico de comprometimento hemodinâmico originado por um derrame pericárdico significante que cause alterações no enchimento ds câmaras cardíacas direitas. Há vários sinais ecocardiográficos que mostram que um derrrame pericárdico está comprometendo o funcionamento normal do coração. São eles:

1- Colabamento do átrio direito

O átrio direito é a câmara cardíaca com menor pressão, seguida pelo VD. Assim, é a primeira câmara a externar sinais de comprometimento pelo tamponamento. O que ocorre é que o líquido que vai se acumulando no espaço pericárdico vai exercendo uma pressão progressivamente maior sobre as câmaras cardíacas. Em um dado momento, essa pressão pode ser maior ou igual a de uma determinada câmara. Quando a pressão do pericárdio excede a do AD, esta câmara começa a colabar em parte do ciclo cardíaco. 

Exemplo mostrando invaginação temporária da parede do AD em paciente com tamponamento cardíaco:

Exemplo comparativo de paciente com miocardiopatia dilatada mas sem derrame pericárdico. Em nenhum momento o AD apresenta invaginação de sua parede:

2- Colabamento diastólico do VD

Após o AD, a câmara cardíaca com menores níveis de pressões é o VD. Assim sendo, é a parte do coração acometida a seguir. Pode-se notar colabamento DIASTOLICO DO VD. Por que especificamente diastólico? Porque na sístole ventricular já é esperado que a cavidade do VD diminua, obviamente. Já na diástole normal o VD deveria se encher junto com o VE. Nos casos de tamponamento em que a pressão do pericárdico excede a do VD, a sua parede termina colabando no momento em que deveria estar se enchendo de líquido.

Exemplo de colabamento de VD em tamponamento:

Exemplo de exame normal para comparação:

3- Dilatação da veia cava inferior com ausência de colapsabilidade > 50%

O aumento das pressões no espaço pericárdico dificulta o retorno venoso para o átrio direito. Isto faz com que a veia cava inferior fique ingurgitada. Isto equivale clinicamente à turgência jugular que vemos ao exame físico. Além de túrgida, a cava não apresenta variação de diâmetro importante devido à restrição à entrada de sangue no coração. 

Exemplo de veia cava inferior no tamponamento cardíaco:

4- Variação dos fluxos mitral e tricúspide

Com o aumento progressivo das pressões no espaço pericárdico, ocorre que o coração termina sendo forçado a ficar com um volume fixo. Assim, quando o paciente inspira, a pressão intratorácica cai e o retorno venoso para o AD aumenta. Ou seja, aumenta o volume circulante nas câmaras direitas do coração (AD e VD). Como o coração está com o volume fixo, isto significa que o volume nas câmaras esquerdas diminui. Como isto ocorre? O septo interventricular no momento da inspiração se desloca em direção ao VE, aumentando assim o volume do VD e diminuindo o do VE. O aumento do fluxo pelas câmaras direitas durante a inspiração pode ser visto pelo fluxo através da valva tricúspide:

IMG 6641 Quais os sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco?O inverso ocorre no fluxo mitral (diminuição do fluxo com a inspiração):

IMG 6642 Quais os sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco?A variação do fluxo que passa pela mitral e pela tricúspide já ocorre de forma fisiológica no indivíduo normal. O que ocorre no tamponamento é que este fenômeno se exacerba. Como distinguir o normal do patológico então? Há vários pontos de corte sugeridos na literatura: 20%, 40%, 50%, 80% de variação. Quanto maior o ponto de corte, maior a especificidade de se dar o diagnóstico correto de tamponamento e menor a sensibilidade. A maior parte dos serviços usa uma variação >40-50% como ponto de corte.

Então quer dizer que se o paciente tiver todos os sinais acima eu posso dar o diagnóstico de tamponamento? Se faltar algum deles não posso dar o diagnóstico? Vamos por partes:

1- O diagnóstico da tamponamento cardíaco é CLINICO!!! O eco ajuda a firmar o diagnóstico. Como assim? Se um paciente tiver os sinais acima mostrados no eco mas estiver clinicamente assintomático, pressão normal, bulhas normofonéticas, ele está tamponado? Obviamente não. Os achados ecocardiográficos antecedem as manifestações clínicas. Seria similar à coronariopatia. Geralmente as alterações cintilográficas antecedem o surgimento de angina, por exemplo. Assim, você pode ter um paciente com cate triarterial, cintilo positiva mas sem angina. Da mesma forma que o diagnóstico de angina é clínico, o de tamponamento também o é. Isso quer dizer que se eu estiver com um pcte oligossintomático mas com todos os achados de deco descritos acima eu posso ficar tranquilo? Lógico que não. Como já falamos, os achados ecocardiográficos antecedem os clínicos. Provavelmente é questão de tempo até as manifestações típicas de tamponamento (hipotensão, turgência jugular, etc) se manifestem. O paciente deve ser acompanhado de forma cuidadosa e a drenagem do líquido pericárdico programada o mais breve possível.

2- quanto mais achados citados acima o paciente tiver em vigência de quadro clínico compatível com tamponamento, maior a especificidade do diagnóstico. Contudo, não é necessário que todas as manifestações estejam presentes para se firmar o diagnóstico. Até porque vários fatores outros podem alterar os achados relatados. Exemplo: paciente com hipertensão pulmonar importante geralmente não vai ter colabamento de AD e de VD pelo simples fato das pressões em câmaras direitas estarem muito mais elevadas do que em uma pessoa normal. Da mesma forma, um paciente em fibrilação atrial vai ter variação exacerbada do fluxo mitral e tricúspide devido a irregularidade do ritmo, sem que isso obrigatoriamente indique repercussão hemodinâmica do derram pericárdico. 

OBS: imagens de ecocardiograma gentilmente cedidas pelo Dr Leonardo Motta

Dicas práticas antes de usar ticagrelor e prasugrel – parte 2

cate prinzmetal Dicas práticas antes de usar ticagrelor e prasugrel   parte 2

Se ainda não leu a parte 1, acesse este link

Continuando:

3- Fique atento aos critérios de inclusão e exclusão dos trials que avaliaram as medicações.

Como já dissemos no post anterior, o ticagrelor e o prasugrel foram testados pelos trials PLATO e TRITON, respectivamente. Assim, quando formos utilizar estas medicações em nossos pacientes, o ideal é escolhermos um perfil de indivíduos similar ao avaliado nos trials. Isto inclui seguir os critérios de inclusão e exclusão dos estudos, na medida do possível. Exemplos práticos:

– no TRITON a medicação era iniciada apenas após saber a anatomia coronariana do pcte e de ter sido optado por tratamento por angioplastia. Assim sendo, não seria recomendado iniciar o prasugrel na sala de emergência, antes de realizar o cateterismo do pcte. Ou administrar a medicação a pctes que a princípio serão encaminhados para estratégia conservadora. 

– no PLATO um dos critérios de exclusão foi pctes renais crônicos em diálise. Assim, deve-se evitar o uso de ticagrelor nestes pctes. 

Por estes motivos é sempre interessante ler os grandes estudos que solidificaram o uso de uma nova medicação. 

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