Infarto com coronárias normais

Paciente procura um pronto atendimento com quadro de dor torácica. Eletrocardiograma sem alterações significativas. Marcadores cardíacos positivos. Medicado adequadamente para infarto sem supra-desnivelamento de ST e encaminhado para cineangiocoronariografia – coronárias normais.

O que pensar nesses casos? Quais são as possíveis causas de um infarto com coronárias normais?

Sabe-se que cerca de 15% dos pacientes com IAM sem supra ST apresentam coronárias normais ou lesões não-obstrutivas.

Segue uma breve revisão dos possíveis mecanismos:

Espasmo coronariano (angina variante ou de Prinzmetal): geralmente em pacientes jovens, sexo feminino, sem fatores de risco cardiovasculares (exceto tabagismo). Bom prognóstico, em geral. Predomínio dos eventos durante a madrugada. Não há intolerância ao esforço. Pode haver associação com outros eventos vasospásticos (Raynaud ou migrânea). Fatores de risco: uso de cocaína, maconha, anfetamina, álcool. Fator precipitante: atividade física, hiperventilação. Pode apresentar supradesnivelamento de ST transitória durante a dor. A coronária direita é a mais acometida. Tratamento: modificação de fatores de risco; bloqueadores de canal de cálcio (classicamente, nifedipina; diltiazem); nitratos como segunda opção; estatina (para disfunção endotelial). O uso de aspirina nesse grupo é controverso devido à possibilidade de a inibição da prostaciclina induzir o espasmo coronariano.

Placa intramural complicada por trombose aguda e subsequente recanalização

Embolia coronariana: evento raro, pode ocorrer como complicação de pacientes com fibrilação atrial ou flutter;  pacientes portadores de valvopatia ou com prótese valvar; fragmentação de trombo mural atrial ou ventricular; endocardite infecciosa ou mixoma atrial.

Síndrome X: predomínio em mulheres, principalmente no período peri-menopausa. Média de idade inferior à de pacientes com DAC aterosclerótica. Costuma ter associação com distúrbios psiquiátricos. Diagnóstico de exclusão. Sempre que possível, realizar algum teste de isquemia. Em alguns consensos a presença de isquemia é critério fundamental para definir essa síndrome. Mas devemos lembrar que disfunção microvascular pode provocar angina e sem ter isquemia detectada pelos métodos atuais. Bom prognóstico. Tratamento: betabloqueadores (diminui angina e aumenta tolerância ao exercício), IECA e estatinas (melhora da disfunção endotelial, tolerância ao exercício e angina), Imiprapina.

Cardiomiopatia de Takotsubo (cardiomiopatia induzida pelo estresse / síndrome do coração partido): caracterizada pela disfunção sistólica transitória, dos segmentos médio e apical do VE, que simula IAM, porém sem lesão coronariana obstrutiva. Ocorre em 80% no sexo feminino, geralmente no pós-menopausa. Início geralmente associado a eventos agudos (doença, estresse físico ou emocional). Ressonância magnética não mostra realce tardio (diferente do IAM). Tratamento de suporte de acordo com a clínica do paciente. Diante da reversão da disfunção ventricular e na ausência de contra-indicação, considerar bloqueio adrenérgico (beta-bloqueador ou alfa+betabloqueador). Possibilidade de recorrência de 10%.

Takotsubo Infarto com coronárias normais

Ponte miocárdica: ocorre quando há segmentos da a. coronariana que se situam dentro do miocárdio. Prevalência de 25% em estudos de necropsia, 0,5-16% em estudos angiográficos. Normalmente confinada à a. Descendente Anterior. Na maioria das vezes, sem significado hemodinâmico, mas pode estar associado à angina e arritmia. Tratamento: betabloqueadores e/ou bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (para reduzir frequência cardíaca). Não se usa nitratos (pela redução da tensão na parede coronariana e pelo aumento do tônus simpático). Tratamento invasivo, com revascularização percutânea ou cirúrgica, é conduta de exceção (somente se refratário ao tratamento clínico).

Dica de Site: Blog Bioamigo

 

Bioamigo Dica de Site: Blog Bioamigo

A dica de hoje é o Blog Bioamigo editado  pelo renomado cardiologista Dr Max Grinberg que objetiva  discutir preceitos éticos da relação entre profissionais de saúde- pacientes – instituições de uma maneira prática e direta.

A idéia é compartilhar informações  utilizando uma plataforma interativa em que o leitor pode usufruir de toda experiência do autor em anos de atuação como conselheiro do CRM associada a prática clínica assistêncial obtida InCor /FMUSP.

Portanto recomendamos a leitura e o acompanhamento assíduo nas interessantes discussões que podem nos auxiliar na formação moral e ética da profissão que lida intimamente com sentimentos, convicções e interesses alheios e dos próprios profissionais.

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Ablação para tratamento de fibrilação atrial: vale a pena fazer? Em que pacientes? Uma visão crítica do eletrofisiologista

 Ablação para tratamento de fibrilação atrial: vale a pena fazer? Em que pacientes? Uma visão crítica do eletrofisiologista

Já se passaram 16 anos desde a histórica publicação de Haissaguere e cols. sobre a abordagem de focos disparadores automáticos no interior das veias pulmonares como forma de tratar a fibrilação atrial paroxística¹. A proposta seria “desconectar/isolar” eletricamente as veias pulmonares do restante do átrio esquerdo, proporcionando uma barreira à propagação de impulsos elétricos oriundos dessas veias e com isso evitar a ocorrência da arritmia. Os trabalhos iniciais após a referida publicação se concentraram na abordagem da fibrilação atrial paroxística, na ausência de cardiopatia estrutural ou comorbidades significativas e em paciente jovem.

Porém, como tudo em medicina, o entusiasmo inicial com a técnica levou a uma expansão das indicações para casos cada vez mais difíceis (pacientes com passado de cirurgia valvar, idade avançada, longo tempo de fibrilação atrial e presença de múltiplas comorbidades). Seguindo-se a essa expansão “entusiasmada” nas indicações, o número de centros capazes de realizar o procedimento aumentou extraordinariamente. Segundo o último registro internacional (com mais de 20.000 ablações e do qual o Brasil fez parte), em cerca de 10 anos o número de centros que realizavam a ablação de FA persistente saltou de 53% do total para 86% e os que realizavam ablação de FA persistente de longa duração subiu de 20% para quase 50%².

À medida que se aumentaram as indicações para a técnica, incluiu-se mais e mais pacientes com FA persistente e persistente de longa duração, consequentemente os índices de sucesso da técnica caíram. Mas há uma explicação para isso. O procedimento de isolamento das veias pulmonares foi inicialmente proposto para tratar a FA supostamente originada nas veias pulmonares (paroxística), ou seja, cujo substrato seria um “gatilho”, causado por automatismo anormal dentro  das veias. Entretanto, nos casos de FA não-paroxística, realizava-se o mesmo procedimento (isolamento das veias) e é aí onde está o problema. A FA não-paroxística tem um conhecido substrato anatômico (fibrose causada por remodelamento elétrico e anatômico) fora das veias pulmonares. A presença de mais ou menos substrato é que vai determinar se apenas o isolamento das veias será suficiente para manutenção do ritmo sinusal ou se haverá necessidade de ampliar o procedimento com linhas de ablação (teto do átrio, istmo mitral, etc) para se obter um melhor controle de ritmo.

Resumindo, a FA paroxística é uma doença diferente da FA não-paroxística, com abordagem eletrofisiológica diferente, sendo a última mais complexa, com mais fatores de risco para recorrências, consequentemente com índice de sucesso menor que a primeira. Entretanto, tal fato não deve desencorajar a indicação para tais casos, pois com todas as limitações, a ablação ainda é superior no controle do ritmo sinusal do que qualquer medicamento³ 4, 5. Acredito que a maior razão para que se critique tanto a técnica, seja os maus resultados advindos de estatísticas onde se incluíram pacientes com indicação muito questionável para o procedimento.

O mais importante é informar ao paciente o que esperar do procedimento, levando em consideração o tipo de FA, fatores associados (HAS, SAOS, DM, cardiopatias, etc), possíveis complicações e a possibilidade de ter que se submeter a um segundo procedimento caso haja recorrência 4.

 

Referências bibliográficas

  1. NEJM 1998; 339: 659-666
  2. Circulation Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3: 32-38
  3. JACC 2003; 42: 20
  4. JCE 2011; 22: 137-141
  5. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: 349-361.

Texto enviado pelo Dr Iremar Salviano de Macêdo Neto – eletrofisiologista formado no Incor-HCFMUSP

Delta pp – para que serve? Como calcular de forma fácil?

Uma das tarefas mais difíceis em terapia intensiva é avaliar se um determinado paciente precisa ou não receber hidratação venosa. Exemplo: paciente coronariano com FE de 20% internado na UTI há 5 dias por choque séptico de origem pulmonar encontra-se anasarcado, intubado e com PA 70×30 em uso de noradrenalina 10 mL/h. Será que se fizermos uma prova de volume com 500 mL de soro fisiológico a pressão irá subir? Ou é melhor aumentar a nora? Lógico que é melhor aumentar a nora já que o paciente está anasarcado, não é? Não obrigatoriamente. Quando dizemos que um paciente está com anasarca significa que ele está com excesso de líquido estravazado para o extravascular. Este líquido é que causa o edema de braços, pernas, parede abdominal, etc. Contudo, o paciente pode ter excesso de líquido no extravascular mas estar com o intravascular depletado por um série de motivos (uso excessivo de diuréticos, por exemplo). Neste caso, a expansão com volume pode sim causar aumento de débito cardíaco e, consequentemente, da pressão. 

Resumindo – o exame físico pode ser bastante falho para definir se um paciente responde ou não à expansão com volume.

O que podemos fazer então para deixar esta avaliação mais precisa? Há uma série de métodos com este fim. Hoje focaremos no método conhecido como variação da pressão de pulso ou DELTA PP (delta = variação; PP = pressão de pulso). A pressão de pulso é a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. Ela varia de acordo com o débito cardíaco, ou seja, quanto maior a diferença entre as 2 pressões, maior o débito cardíaco. Basta lembrar que um dos sinais de débito cardíaco baixo na insuficiência cardíaca descompensada é exatamente a pressão "pinçada", ou seja, a pressão sistólica se aproxima bastante da diastólica (exemplo: PA = 100×86 mmHg). 

pulse pressure2 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?

OK. E daí? Em pacientes que estão intubados em ventilação mecânica podemos usar a variação desta pressão de pulso para avaliar o débito cardíaco do indivíduo. Isso ocorre porque quando o ventilador joga ar para dentro dos pulmões do pcte, ocorre um aumento da pressão intratorácica. Com o aumento desta, ocorre diminuição do retorno venoso para o coração direito. Chegando menos sangue ao coração direito, este manda menos sangue para o coração esquerdo. Por fim, este por receber menos sangue também manda menos sangue para a aorta. Quanto menos sangue vai para a aorta, menor o débito cardíaco e, consequentemente, menor a pressão de pulso. 

Resumindo – em pacientes em ventilação mecânica, o débito cardíaco modifica-se de acordo com os ciclos respiratórios. Quando a pressão intratorácica aumenta (inspiração), o débito cai. Quando a pressão diminui (expiração), o débito aumenta.

OK. E o que isto tem a ver com volume intravascular? Em pacientes que estão com o intravascular depletado, hipovolêmicos, este fenômeno fica mais exacerbado que o normal. Esse é o "pulo do gato" para saber se o paciente irá responder ou não a volume. Se a pressão de pulso estiver variando mais do que o normal, isto indica que o paciente está provavelmente hipovolêmico e assim irá responder à infusão de volume endovenoso. E qual é este limite? Como faço para calcular isso? Na teoria, temos que pegar ao longo de uma série de movimentos respiratórios o batimento que tenha a maior pressão de pulso e o batimento que tenha a menor pressão de pulso. Se a diferença entre estas medidas for maior do que 13%, o paciente deve responder a volume. O cálculo éfeito da seguinte forma:

pressao de pulso Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?Obviamente após ler esta explicação razoavelmente longa e ver esta fórmula pouco didática acima, a tendência é que o leitor ache o assunto extremamente monótono e com pouco potencial de ser útil na prática. Pelo contrário. Vamos à parte prática agora. O que preciso para usar o método do delta pp à beira do leito?

1- paciente em ritmo sinusal (se tiver arritmia como fibrilação atrial, a pressão de pulso irá mudar bastante apenas pelo fato dos batimentos serem irregulares, independente do status volêmico)

2- paciente em ventilação mecânica com volume corrente > 8 mL/kg (em ventilação mecânica é fácil de entender, basta voltar para a explicação acima. O volume corrente tem que ser este já que quanto maior o volume corrente, maiores as mudanças no débito cardíaco e assim mais fidedigno o método. Com volumes < 8 mL/kg, o método perde bastante acurácia).

3- Catéter de pressão arterial invasiva instalado 

4- Monitor cardíaco que tenha entrada para catéter de artéria pulmonar

Em relação aos dois últimos itens, basta ver as imagens abaixo do passo a passo para entender.

Primeiro passo – ver a curva de pressão arterial invasiva no monitor:

2015 01 21 16.38.20 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?

Segundo passo – mudar o nome do transdutor de arterial para artéria pulmonar:

2015 01 21 16.38.55 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?

Por que fazer isto? Daqui a pouco ficará fácil de entender.

Terceiro passo – medir a presão capilar pulmonar

2015 01 21 16.39.39 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?Isto irá gerar uma curva similar a esta:

2015 01 21 16.40.07 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?Quarto passo – medir a maior e menor pressão de pulso. Está aí a explicação de ter que fazer este "truque" de mudar o nome do transdutor de arterial para artéria pulmonar. Colocando o nome de artéria pulmonar podemos medir de forma precisa os valores das pressões sistólicas e diastólicas. 

Exemplo:
delta pp1 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?

Anotamos então as pressão sistólica e diastólica dos batimentos com a maior e a menor pressão de pulso.

Quinto passo – calcular. Para facilitar o meio de campo, basta usar algum aplicativo como o medcalc. Exemplo:

2015 01 21 16.41.52 Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?No caso mostrado o batimento com a maior pressão de pulso mostrava PA de 100×61 mmHg (pressão de pulso = 39 mmHg) e o com o menor pressão de pulso mostrava PA de 75×54 mmHg (pressão de pulso de 21 mmHg). Neste caso, o delta PP foi de 60%. O próprio aplicativo já sugere que este valor sugere que o paciente responde a volume. 

Resumindo – paciente intubado + ritmo sinusal + catéter de pai + monitor que aceita catéter de artéria pulmonar = dá para fazer delta pp facilmente!

Para entender o processo todo, em especial o quarto passo, deem uma olhada no video abaixo. 

 

pixel Delta pp   para que serve? Como calcular de forma fácil?

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