PARADIGM-HF: uma droga melhor que o IECA para tratamento da IC sistólica?

Rx IC 3 PARADIGM HF: uma droga melhor que o IECA para tratamento da IC sistólica?

Há cerca de 25 anos, com os estudos CONSENSUS e SOLVD, foram demonstrados os benefícios do Enalapril no tratamento da insuficiência cardíaca sistólica. Desde então, vários estudos tentaram encontrar alguma droga que fosse superior à essa classe, sem sucesso. Os BRAs foram reservados para aqueles intolerantes ao IECA. Betabloqueadores e antagonistas de receptor mineralocorticóide mostraram benefícios quando adicionados aos IECA.

Agora uma nova medicação foi testada. Foi apresentado no congresso europeu de cardiologia o estudo PARADIGM-HF, que comparou uma nova droga inibidora do receptor de angiotensina e neprilisina LCZ696 (Novartis) com enalapril para pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica. Quimicamente, essa nova droga consiste no bloqueador de receptor de angiotensina valsartan associado ao inibidor de neprilisina sacubitril.

Foi um estudo de fase 3, randomizado duplo cego com 8442 pacientes com IC CF II a IV e FE < ou = 40% (mudado posteriormente para < ou = 35%). Eram pacientes estáveis, avaliados ambulatorialmente, e todos apresentavam elevação do BNP. Comparou o uso de LCZ696 200mg 2xd vs Enalapril 10mg 2xd, adicionado ao tratamento padrão.

O desfecho primário foi um composto de morte cardiovascular ou hospitalização por IC. O estudo foi interrompido precocemente após um tempo de seguimento médio de 27 meses devido ao benefício da nova droga LCZ696. O desfecho primário ocorreu em 21,8% no grupo LCZ696 vs 26,5% no grupo enalapril (HR 0,80; p < 0,001). Houve uma redução de 16% em mortalidade por qualquer causa (17% vs 19,8%; p < 0,001) e 20% de redução de morte cardiovascular (13,3% vs 16%; p < 0,001). Houve uma redução também de 21% de hospitalização por IC, além de melhora dos sintomas.

Com relação aos efeitos colaterais, pacientes que utilizaram a nova droga LCZ696 apresentaram mais hipotensão e angioedema não grave, e menos disfunção renal, hipercalemia e tosse que o grupo que utilizou enalapril.

Esses resultados sugerem que a nova droga LCZ696 talvez tenha vencido essa batalha (é estatisticamente superior ao enalapril em redução de mortalidade e hospitalização por IC, no perfil de pacientes estudados).

Devemos nos atentar a alguns detalhes. Cerca de 1% dos pacientes eram de classe funcional IV, então não é possível afirmar uma diferença clara nesse sub-grupo. Além disso, na população negra (428 pacientes), não houve diferença entre as drogas.

Referência: McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Eng J Med published on line on August 30, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

Quais os critérios diagnósticos da síndrome de Wolff-Parkinson-White?

wpw1 Quais os critérios diagnósticos da síndrome de Wolff Parkinson White?

Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas; para o diagnóstico da síndrome de WPW devemos ter os sintomas relacionados aos episódios de taquiarritmias como palpitações, síncopes, pré-síncope, associados a alterações específicas no ECG.

Quando são encontradas as 4 alterações características descritas abaixo no eletrocardiograma, chamamos de WPW manifesto:

1- PR curto

2- Onda delta

3- QRS alargado

4- Alteração de repolarização ventricular

OBS: Se existirem as alterações eletrocardiográficas, mas sem qualquer sintoma atual ou prévio, chamamos apenas de pré-excitação ventricular e não Síndrome de WPW.

Caso não existam todas as 4 características chamamos de WPW inaparente.

Lembrar que as alterações eletrocardiográficas do WPW podem ser intermitentes.

Se não houver qualquer alteração no eletrocardiograma, mas houver documentação de taquiarritmia por reentrada atrioventricular (via acessória) através do estudo eletrofisiológico estamos diante do WPW oculto (condução retrógada pela via acessória).

Por que é necessário realizar ecocardigrama transesofágico antes de valvoplastia mitral percutânea?

Dica: sempre que estiver considerando a possibilidade de tratar estenose mitral com a realização de valvoplastia mitral percutânea, solicite ecocardiograma transesofágico antes. Por quê? A estenose mitral é um dos principais fatores de risco para o surgimento de trombos no interior do átrio esquerdo (AE). Qual o local mais frequente de surgimento de trombos no AE? Já vimos isto em outro tópico – no apêndice atrial esquerdo! E o que isto tem a ver com a valvoplastia percutânea? Neste procedimento o catéter entra pelo sistema venoso, atinge o átrio direito e fura o septo interatrial para chegar ao átrio esquerdo. Ou seja, se houver trombos no interior do AE, o catéter pode deslocá-los e causar um evento embólico durante o procedimento. Lembrar da regra básica da medicina – primum non nocere, ou seja, antes de qualquer coisa não cause o mal. 

Abaixo segue exemplo de paciente com estenose mitral importante com trombo volumoso no apêndice atrial esquerdo. Notem a presença de estase sanguínea no interior do AE. Esta pode ser vista como uma "nuvem" no interior do AE e denota presença de baixo fluxo sanguíneo no AE. Como sabemos, baixo fluxo predispõe à formação de trombos.

Resumo:

- local mais comum de formação de trombos no AE – apêndice atrial esquerdo

- planejou fazer valvoplastia mitral percutânea = solicitar ete para descartar trombos no AE

- trombo em AE = contraindicação à realização de valvoplastia mitral percutânea

- descrição de estase ou fluxo lento de sangue no AE no laudo do ecocardiograma – saber que este pcte tem risco aumentado de ter trombos no AE

Como diagnosticar sobrecarga de átrio direito pela derivação V1?

Dica: se fase positiva da onda P em V1 for > ou = 1,5 mm – dá-se o diagnóstico de sobrecarga de átrio direito (SAD). Segue exemplo abaixo:

ebstein2 Como diagnosticar sobrecarga de átrio direito pela derivação V1?

Trata-se de ecg de paciente com Anomalia de Ebstein, doença na qual normalmente há SAD pronunciada.

pixel Como diagnosticar sobrecarga de átrio direito pela derivação V1?

Maior blog de cardiologia destinado à comunidade médica com amplo conteúdo de atualização, literatura médica, discussão de casos clínicos, cursos, dicas à beira leito e muito mais.