Nova terapia anti-trombótica: inibidor de fator XI

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Dados experimentais sugerem que a redução dos níveis de fator XI reduziria trombose sem causar sangramento. Seria, então, um alvo terapêutico interessante para o desenvolvimento de novas drogas.

Uma dessas drogas (FXI-ASO) que foram desenvolvidas foi testada recentemente em um estudo de fase II. O FXI-ASO é um oligonucleotídeo anti-senso que reduz especificamente os níveis de fator XI, atenuando assim a via intrínseca de coagulação. Ele se liga ao RNA mensageiro do fator XI no fígado, levando à sua degradação. Leva, portanto, a um prolongamento do TTPa sem alterar o TP.

O estudo FXI-ASO TKA foi um estudo aberto, que avaliou o uso de FXI-ASO 200mg ou 300mg SC comparando com enoxaparina 40mg SC 1x por dia em 300 pacientes que estavam em programação de artroplastia de joelho. O desfecho primário de eficácia foi incidência de tromboembolismo venoso, e o desfecho de segurança, sangramento maior ou clinicamente relevante.

O grupo que utilizou o FXI-ASO iniciou seu uso 36 dias antes da cirurgia (3 doses na primeira semana, seguido de 1 dose semanal por 4 semanas, 1 dose 6hs após a cirurgia e uma última dose 3 dias após a cirurgia). A enoxaparina foi iniciada 6-8hs após a cirurgia, e mantida por pelo menos 8 dias.

O desfecho primário ocorreu em 36/134 pacientes (27%) que usaram 200mg de FXI-ASO, em 3/71 pacientes (4%) que usaram 300mg, e em 21/69 pacientes (30%) que usaram enoxaparina. A dose de 200mg foi não inferior, e a dose de 300mg foi superior à enoxaparina.

Sangramento ocorreu em 3%, 3% e 8%, respectivamente.

Esse estudo sugere que o FXI-ASO parece ser um método efetivo e seguro na profilaxia de TVP. Pode, portanto, ter um futuro promissor nesse cenário. Aguardamos estudos maiores para definir melhor os riscos e benefícios desse novo tratamento.

Referência

Büller H, Bethune C, Bhanot S, et al. Factor XI antisense oligonucleotide for prevention of venous thrombosis. New Eng J Med 2014; DOI:10.1056/NEJMoa1405760.

Guia de medicamentos cardiovasculares: Apixabana

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A apixabana é um anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de coagulação Xa.

Indicação e Posologia:

– Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose: 5mg VO 2x por dia (ou 2,5mg VO 2x por dia se 2 características a seguir: idade >= 80 anos, peso <= 60kg ou creatinina sérica >= 1,5mg/dL).

– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – dose 2,5mg VO 2x por dia por 35 dias ou por 12 dias, respectivamente.

– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) – dose: 10mg VO 2x por dia por 7 dias, seguido de 5mg 2x por dia após (aguardando aprovação no Brasil).

Cuidados: pode tomar a medicação com ou sem alimentos. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.

 Tem início de ação em 3-4hs após a ingestão do comprimido.

 Em casos de cirurgia, interromper 48hs antes do procedimento se risco moderado a alto de sangramento, OU interromper 24hs se baixo risco de sangramento ou localização em que o sangramento possa ser facilmente controlado.

  Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da apixabana 12 a 24hs após o término da cirurgia, contanto que tenha sido estabelecida a hemostasia.

  Não é recomendado utilizar em pacientes com ClCr < 15ml/min.

Troca de anticoagulantes:

– AVK para Apixabana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar apixabana assim que o INR estiver < ou = a 2,0.

– Apixabana para AVK: continuar a administração de apixabana por 48hs após a primeira dose do AVK.

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para apixabana: iniciar apixabana no horário da próxima dose da HBPM.

– Apixabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose da apixabana.

Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante (Child Pugh B e C).

Efeitos colaterais: sangramento, anemia, náuseas.

Uso na gravidez: Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação, a não ser por indicação médica, analisando o risco/benefício.

Nomes comerciais: Eliquis®.

Guia de medicamentos cardiovasculares: Dabigatrana

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A dabigatrana é um anticoagulante oral que age como inibidor direto da trombina.

Apresentação: comprimidos de 75mg, 110mg e 150mg

Indicação e Posologia:

Profilaxia de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular – dose: 150mg VO 2x/dia (ou 110mg VO 2x/dia se idosos > 80 anos ou se paciente com risco de sangramento, a critério médico).

Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – iniciar com 110mg 1 a 4hs após o término da cirurgia. Após, tomar 220mg (2 cápsulas de 110mg) VO 1x por dia por mais 28 a 35 dias se cirurgia de quadril ou por mais 10 dias, se joelho. Se insuficiência renal (ClCr 30-50ml/min), utilizar 150mg (2 cápsulas de 75mg) 1x por dia. Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, iniciar já com 2 cápsulas 1x por dia.

Profilaxia de TVP em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte – 220mg (2 cápsulas de 110mg) VO 1x por dia. Se disfunção renal, 150mg (2 cápsulas de 75mg) VO 1x por dia.

Cuidados: pode ser ingerido com ou sem alimentos. O medicamento não deve ser aberto ou mastigado.

  Em casos de cirurgia, interromper 24hs antes do procedimento, se função renal normal, e 48hs antes se alterada.

  Se esquecer de tomar a medicação, a última dose pode ser tomada até 6hs do horário correto. Caso passe de 6hs, pular essa dose.

Troca de anticoagulantes:

– AVK para Dabigatrana: se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar dabigatrana assim que o INR estiver < ou = a 2,0.

– Dabigatrana para AVK: se ClCr > 50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes de descontinuar a dabigatrana. Se ClCr entre 30-50ml/min, iniciar AVK 2 dias antes de descontinuar a dabigatrana.

– Heparina não fracionada (HNF) EV para dabigatrana: iniciar dabigatrana 0 a 2hs antes de desligar a bomba de infusão contínua da heparina.

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para dabigratrana: iniciar dabigatrana 0 a 2hs antes do horário da próxima dose da HBPM.

– Dabigatrana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) 12hs após última dose da dabigatrana (ou 24hs, se ClCr < 30ml/min).

Contra-indicações: hipersensibilidade à droga; insuficiência renal grave (ClCr < 30ml/min); hemorragia ativa clinicamente significativa; AVC hemorrágico nos últimos 6 meses; pacientes com próteses de valvas cardíacas, tratamento concomitante com cetoconazol sistêmico.

Efeitos colaterais: sangramentos, anemia, dor abdominal, diarreia, dispepsia, náuseas.

Uso na gravidez: C. Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação, a não ser por indicação médica, pensando o risco/benefício.

Nomes comerciais: Pradaxa®.

O efeito da pericardite constritiva sobre o coração – imagens de cirurgia

Na pericardite constritiva o pericárdio cria uma verdadeira carapaça ao redor do coração que o impede de se movimentar normalmente. As câmaras cardíacas muitas vezes ficam com o enchimento durante a diátole restrito. Isso pode gerar no ecocardiograma um padrão de função diastólica que simula as miocardiopatias restritivas inclusive. Para entender melhor este conceito, nada melhor do que ver um vídeo de um coração acometido pela doença. No vídeo abaixo observa-se o momento inicial de uma cirurgia de pericardiectomia (retirada do pericárdio) em pcte com pericardite constritiva. Dr Fábio Granja, cirurgião cardíaco do HC-UFPE, nos enviou gentilmente as imagens em que mostra a limitação ao enchimento das câmaras cardíacas no momento inicial da cirurgia:

Após a retirada do pericárdio, observamos a modificação no padrão de enchimento/contração do coração:

Sabe quais as principais causas de pericardite constritiva?

pericardite O efeito da pericardite constritiva sobre o coração   imagens de cirurgia

O que pode causar aumento do intervalo PR no ECG?

Quando o intervalo PR possui mais que 200 ms (>5 quadradinhos) dá-se o diagnóstico de bloqueio atrioventricular de primeiro grau. E o que pode causar isto?

tabela O que pode causar aumento do intervalo PR no ECG?Exemplo de BAV de primeiro grau:
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