Preditores clínicos em miocardiopatia peri-parto

IC Preditores clínicos em miocardiopatia peri parto

Miocardiopatia peri-parto ocorre em cerca de 1 a cada 2000 mulheres. A etiopatogenia é desconhecida, mas acredita-se que a auto-imunidade, processos inflamatórios e infecções por vírus podem estar relacionados ao quadro.

Por ser uma complicação rara da gravidez, torna-se difícil reunir um número grande de pacientes para investigação científica.

Para tentar juntar um número maior de pacientes foi desenhado o estudo IPAC (Investigations of Pregnancy Associated Cardiomyopathy), que envolveu 30 centros nos EUA. Foi um estudo prospectivo, que avaliou 100 mulheres com miocardiopatia peri-parto.

Esse estudo mostrou que 91% das pacientes com FE ≥ 30% e diâmetro diastólico de VE < 60mm na avaliação inicial tiveram recuperação completa da disfunção ventricular em 1 ano de seguimento, comparado com 0% das pacientes que se apresentaram inicialmente com FE < 30% e com DDVE ≥ 60mm.

13% das pacientes apresentaram algum evento maior (implante de dispositivo de assistência circulatória ou transplante cardíaco) ou mantiveram disfunção ventricular grave após 1 ano.

Os fatores de risco identificados para uma pior evolução foram: FE < 30%, DDVE ≥ 60mm ou mulheres negras (todos com P ≤ 0,001). A mortalidade em 1 ano foi de 6% nesse grupo de pacientes.

Esse estudo é importante pois pela primeira vez foi possível reunir um número considerável de pacientes com uma doença que temos pouco conhecimento de etiopatogenia. Aguardamos novas análises desse grupo de pacientes para tentarmos entender melhor o desenvolvimento dessa doença e qual a melhor forma de tratamento para essas pacientes.

Referência:

  1. McNamara DM, Elkayam U, Alharethi R, et al. Clinical outcomes for peripartum cardiomyopathy in North America. J Am Coll Cardiol 2015; 66:905-914.

Pré-operatório de cirurgia bariátrica – como fazer? Parte 3

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Resumão do agoritmo proposto pela AHA para avaliar pacientes com obesidade grau 3 (IMC>40) que irão ser submetidos a uma cirurgia não cardíaca eletiva:

1- se paciente sem fatores de risco para doença cardiovascular, assintomático, com boa capacidade funcional, exame físico normal e que vai ser submetido a cirurgia de baixo risco – não precisaria nem de radiografia de tórax, nem de ecg

2- paciente com 1 ou mais fatores de risco para coronariopatia (ex: HAS, DM, DLP, tabagismo, etc) ou com doença cardiovascular manifesta – solicitar ecg e radiografia de tórax. Se algum dos exames sugerir alterações (ex: ecg com sobrecarga de VE, radiografia de tórax com aumento de área cardíaca, etc) – prosseguir investigação de forma usual – pedir ecocardiograma, etc

3- se ambos os exames (ecg e radiografia de tórax) vierem normais – observar a capacidade funcional do paciente. Se boa (paciente consegue subir 1 ou 2 lances de escada sem cansar, por exemplo) – não pedir exames adicionais. Se baixa ou não avaliável (ex: paciente amputado que não consegue se exercitar de forma adequada) – solicitar método de imagem para avaliar a função do VE. Normalmente o método escolhido será o ecocardiograma. Se o ecocardiograma vier alterado, avaliar a necessidade de exames adicionais (ex: fração de ejeção baixar – pedir teste não invasivo para coronariopatia ou mesmo cateterismo direto).

A diretriz deixa um pouco em aberto as indicações para se solicitar testes não invasivos para investigar coronariopatia sugerindo que deve-se seguir o protocolo geral da AHA para avaliação cardiovascular perioperatória.

Fonte: Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2009;120:86–95.

Pré-operatório de cirurgia bariátrica – como fazer? Parte 2

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– Sempre pedir radiografia de tórax em posteroanterior e perfil para pacientes com IMC > 40 que vão ser submetidos a algum procedimento cirúrgico. 

– a avaliação cardiovascular de pacientes obesos é limitada pelo fato de sinais e sintomas comumente indicativos de cardiopatia poderem ser encontrados em pacientes obesos com coração normal. Exemplo: dispneia aos esforços, edema de membros inferiores. Além disso, achados bastante específicos para cardiopatia como a presença de turgência jugular muitas vezes não são observados em obesos por limitações do exame físico.

– quais as contraindicações absolutas para a realização de cirurgia bariátrica?

1- dependência persistente de álcool ou drogas

2- doença psiquiátrica limitante não controlada (exemplo: depressão grave ou esquizofrenia)

3- doença cardiopulmonar limitante que torne o risco cirúrgico proibitivo

– qual a principal causa de morte no pós-operatório de cirurgia bariátrica? Embolia pulmonar. Estudo com mais de 4.000 pctes observou que TEP foi causa de 30% dos óbitos observados estando em segundo lugar as complicações cardíacas (ex: infarto, edema agudo de pulmão, etc) correspondendo a 27% das mortes.

fonte: Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2009;120:86–95.

Pré-operatório de cirurgia bariátrica – como fazer? Parte 1

cardio e1437153189724 Pré operatório de cirurgia bariátrica   como fazer? Parte 1

– Vamos revisar de forma sucinta as recomendações da AHA em relação à avaliação pré-operatória de pacientes obesos, focando principalmente no pré-op de cirurgia bariátrica.

Alguns pontos relevantes:

– Recomenda-se realizar ecg se:

1- um ou mais fatores de risco para DCV alé da obesidade (ex: HAS, DM, DLP, etc)

e/ou

2- baixa tolerância aos esforços (ex: pcte relata cansaço para subir um ou dois lances de escada)

Na prática, isto vai significar realizar ecg na grande maioria dos pacientes com obesidade (IMC > 30) que irão ser submetidos a algum tipo de cirurgia.

– distúrbio de condução pelo ramo direito + obesidade – sempre considerar a possiblidade de se tratar de hipertensão pulmonar causada por hipovetilação/síndrome da apneia obstrutiva do sono associada.

– bloqueio de ramo esquerdo – não costuma ser visto em pacientes obesos sem outras complicações. Sempre investigar cardiopatia estrutural associada, em especial coronariopatia não diagnosticada.

Fonte: Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2009;120:86–95.

Desafio – o que chama atenção na radiografia?

Paciente de 50 anos hipertenso, diabético e coronariopata sofre trauma contuso no pé sendo solicitado radiografia do local para avaliar possiblidade de fratura. Um achado inesperado é encontrado. Qual seria? Que sintomas o paciente poderia apresentar devido a este achado?

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