IAM com supra de ST – vale a pena administrar ticagrelor na ambulância?

cate prinzmetal IAM com supra de ST   vale a pena administrar ticagrelor na ambulância?

Em paciente com IAM com supra de ST que está na ambulância a caminho de um hospital para realizar angioplastia primária, vale a pena já administrar ticagrelor no transporte? Esta foi a pergunta feita pelo trial ATLANTIC, publicado em setembro na New England. Foram randomizados 1870 pctes. Metade recebia 180 mg de ticagrelor na ambulância e a outra metade recebia placebo na ambulância e, posteriormente, ticagrelor ao chegar na sala de hemodinâmica. O endpoint primário era o desfecho composto de resolução espontânea do supra de ST + presença de fluxo timi 3 na artéria culpada quando fosse realizado o cate. Não ao houve diferença entre os 2 grupos! O que houve foi diferença de endpoint secundário – trombose de stent. No grupo que recebeu o ticagrelor na ambulância a incidência de trombose de stent em 30 dias foi de 0,2% enquanto que no outro grupo esta taxa ficou em 1%. Não hoouve diferença de sangramentos entre os 2 grupos. 

Resumindo, o trial muda ou não a prática clínica? Devemos sempre lembrar que o que pode alterar de forma definitiva a prática clínica é o desfecho primário. Neste caso o mesmo foi negativo. Mesmo o desfecho primário sendo positivo (ou seja, mostrando diferença a favor da intervenção) temos sempre que avaliar se o desfecho foi clinicamente relevante ou não. Exemplo: uma coisa é estarmos falando de diminuição de mortalidade outra coisa é estarmos falando de diminuição de alterações de ecg. Enquanto que diminuição de mortalidade é considerado um desfecho duro (hard endpoint), alterações de exames complementares (diminuição de supra no ecg, melhora de aspecto angiográfico, etc) são considerados desfechos moles (soft endpoints) já que são achados indiretos e que não obrigatoriamente afetam de forma favorável a evolução clínica do pcte. Ou seja, mesmo que o endpoint primário fosse positivo, não seria um resultado tão significante para a prática clínica. Já o achado de mudança de endpoint secundário como foi visto no trial (no caso diminuição de trombose de stent) pode levantar hipóteses para trials futuros mas normalmente não bate o martelo sobre determinada questão. Um dos motivos é que o cálculo amostral do trabalho é feito baseado no endpoint primário e não nos vários end points secundários. Para afirmarmos de forma categórica que o uso precoce de ticagrelor de fato reduz a incidência de trombose de stent o ideal seria que fosse feito um trial com este desfecho como endpoint primário. Para uma revisão breve e concisa sobre desfechos secundários, acessem este link

Quer dizer que é errado fazer o ticagrelor de forma precoce em pctes com IAM com supra de ST? Não! Notem que o endpoint primário foi igual nos 2 grupos (precoce x tardio) assim como a taxa de sangramentos. Desta froma, não se causa mal ao paciente ao administrar a medicação na ambulância. Ou seja, é uma estratégia possível de ser adotada e que possui potencial de diminuir trombose de stent.

FA e Doença coronariana estável: é possível parar a aspirina?

FA FA e Doença coronariana estável: é possível parar a aspirina?

Pacientes com doença coronariana tem indicação de utilizar terapia anti-agregante a longo prazo. Pacientes com fibrilação atrial (FA) crônica com risco de eventos embólicos necessitam em geral de anticoagulação. E quando nossos pacientes tem essas duas doenças? Podemos combinar todas essas medicações? Sabe-se que o uso da terapia tripla (dupla anti-agregação + anticoagulação) aumenta consideravelmente o risco de sangramento.

O estudo WOEST já havia demonstrado em pacientes com fibrilação atrial (FA) e doença coronariana, que no primeiro ano após colocação de stent, o uso de clopidogrel + varfarina foi superior ao uso de clopidogrel + aspirina + varfarina (apresentou menor risco de sangramento – ver esse link).

Agora o estudo CORONOR avaliou os pacientes com FA e doença coronariana estável (com pelo menos 1 ano após um infarto ou uma revascularização coronariana).

Esse estudo avaliou 4.184 pacientes nesse cenário. Em um seguimento de 2 anos, ocorreram 51 sangramentos maiores. O sangramento maior foi um preditor independente de morte (HR 2,89 – IC 1,73-4,83).

O risco de sangramento associado ao uso da varfarina foi significativo somente quando utilizado associado ao AAS – HR 7,3 (IC 3,91-13,64) vs HR 1,69 (IC 0,39-7,30) em pacientes em uso somente da varfarina.

Em relação aos desfechos isquêmicos (morte cardiovascular, IAM, AVC não hemorrágico), não houve diferenças entre esses 2 grupos.

Esse estudo sugere que o risco de sangramento associado ao uso da aspirina excede qualquer benefício relacionado à sua prevenção de eventos isquêmicos, em pacientes já em uso de varfarina.

O estudo CORONOR foi um estudo observacional. Assim, não podemos definir como uma verdade esses resultados apresentados e aplicá-lo em todos nossos pacientes. Mas, para pacientes de alto risco de sangramento com FA e doença coronariana estável, nos dá um embasamento para pensar em suspender a aspirina, mantendo somente a varfarina.

Referência: Hamon M, Lemesle G, Tricot O, et al. Incidence, source, determinants, and prognostic impact of major bleeding in outpatients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2104; 6 4: 1430-1436.

Questões em cardiologia – coronariopatia aguda

Pcte de 50 anos hipertenso, diabético e dislipidêmico foi admitido no hospital devido a quadro de dor torácica. ECG sem alterações relevantes. Troponina positiva. Fez cateterismo cardíaco que revelou:

Baseado nas imagens, responda a pergunta abaixo:

Para ver a resposta, clique no link abaixo:

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Dose de Dabigatran em situações especiais

Pradaxa pills 300x263 Dose de Dabigatran em situações especiais

 

Em 2011 havíamos publicado um artigo com as orientações de ajuste de dose de Dabigatran para insufiência renal moderada publicada pela bula americana, mas não corroborada pela bula brasileira.

Para evitarmos confusões , anexo aqui a bula brasileira e as orientações oficiais para ajuste de dose em situações especiais:

Para indicação de prevenção de AVC, embolia sistêmica e redução da mortalidade vascular em pacientes com fibrilação atrial, a dose diária recomendada de dabigatran é de 01 cápsula de 150 mg 2x/dia. Nos pacientes com aumentado risco de sangramento (idade ≥75 anos, comprometimento renal moderado (ClCr 30-50ml/min), tratamento concomitante com inibidores potentes de P-gp, antiplaquetários ou com sangramento intracraniano ou gastrintestinal prévios, fica a critério médico reduzir a dose de dabigatran para 01 cápsula de 110 mg, 2x/dia.

 

BULA PRADAXA OFICIAL – BRASIL – CLIQUE AQUI.

 

COLABORAÇãO:  Dra Aline Ribeiro (Médica do Departamento Científico da Boehringer-Ingelheim MSL Pradaxa)

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