Que medicamentos parar antes de investigar hiperaldosteronismo?

cardio(8)(7) Que medicamentos parar antes de investigar hiperaldosteronismo?

Dos pacientes hipertensos, 3 a 5% são considerados portadores de hipertensão secundária.

As causas mais comuns de hipertensão secundária são: doença renal crônica, doença renovascular (estenose de artéria renal), hiperaldosteronismo, feocromocitoma, hipo e hipertireoidismo, sd Cushing, coartação de aorta e sd da apneia obstrutiva do sono.

Para pacientes que apresentam hipertensão refratária (hipertensão mantida mesmo com uso de 3 medicamentos de classes distintas, sendo pelo menos  1 diurético), hipertensão de início súbito ou em pacientes jovens (< 30 anos), devemos pensar em uma causa secundária.

Para investigação de hiperaldosteronismo primário, solicita-se a dosagem sérica de aldosterona (A) e a atividade de renina plasmática (R), e quantifica-se a relação A/R. Se relação A/R > 30ng/dL, com aldosterona > 15ng/dL, há alta probabilidade de hiperaldosteronismo primário. Realiza-se, então, o teste de sobrecarga de sal (2L de SF0,9% em 4 horas – confirmado suspeita se aldosterona sérica > 5ng/dL).

Mas o que fazer com as drogas que atuam no sistema renina-angiotensina aldosterona antes da coleta do exame? Devemos parar tudo, mesmo sabendo que o paciente tem uma pressão de difícil controle?

Para responder essa pergunta, um grupo italiano selecionou 2160 pacientes com hipertensão, fizeram wash-out de todas terapias por 4 semanas e colheram aldosterona sérica e atividade de renina. 230 pacientes apresentaram suspeita de hiperaldosteronismo primário por alteração da relação A/R.

Coletaram então novamente esses exames, agora após 2 meses de uso de anlodipina, doxazosina, atenolol, fosinopril (IECA) ou irbesartan (BRA).

Não foi utilizado diuréticos tiazídicos ou espironolactona por observação prévia de poderiam reduzir significativamente a relação A/R, atrapalhando o diagnóstico.

Esse estudo mostrou que o uso da doxazosina e do fosinopril (IECA) interferiram pouco nos valores de aldosterona e atividade de renina, e portanto poderiam ser utilizados para pacientes hipertensos que estão sendo investigados para essa condição. A anlodipina também apresentou alteração discreta (houve pequena porcentagem de falso-negativo), e poderia também ser uma opção.

O atenolol (betabloqueador) interferiu pouco no diagnóstico, mas por poder aumentar de forma mais significativa a taxa de falsos-positivos, deveria ser evitado. O irbesartan (BRA), por apresentar alta taxa de falsos-negativos, deveria também ser evitado.

Referência:

Mulatero P, Rabbia F, Milan A, et al. Drug Effects on Aldosterone/Plasma Renin Activity Ratio in Primary Aldosteronism. Hypertension. 2002;40:897-902.

O papel do HDL colocado em xeque

imagem(7) O papel do HDL colocado em xeque

Após cerca de 1 ano da apresentação dos resultados, o estudo HPS2-THRIVE (Heart Protection Study 2 – Treatment of HDL to Reduce te Incidence of Vascular Events) foi finalmente publicado no New England Journal of Medicine.

O HPS2-THRIVE foi um estudo de prevenção secundária com 25.673 pacientes que mostrou que a adição da niacina à estatina não mostrou benefício em redução de risco de eventos cardiovasculares maiores, como IAM ou AVC, quando comparada com a estatina isolada. Além disso, o grupo que utilizou niacina apresentou uma frequência maior de eventos adversos não fatais, como sangramento (intra-craniano e gastrointestinal), miopatias, infecções ou novo diagnóstico de DM.

Será o fim da niacina? Talvez não. O perfil de lípides basal desses pacientes foi muito criticado. O HDL médio no início do estudo foi de 44mg/dL, e o LDL médio de 63mg/dL. Na prática, certamente poucos pensariam em  utilizar niacina para esse perfil de pacientes.

Avaliando em conjunto, agora, os resultados dos estudos com torcetrapib e dalcetrapib – inibidores da enzima colesterol ester transferase (CETP) – que elevaram de forma significativa os valores de HDL sem benefícios clínicos, começamos a nos questionar se o HDL alto teria realmente uma relação causal com o baixo risco cardiovascular, ou se ele seria apenas um marcadores de risco.

Vários estudo observacionais mostraram que quem tem HDL alto tem menor taxa de eventos cardiovasculares. Isso significa que há uma associação entre altos níveis de HDL e melhores desfechos. Não quer dizer que HDL alto seja a causa de melhores desfechos.

Se o paciente é obeso, sedentário e tem HDL baixo, procuram uma droga mágica que eleve seu HDL e o proteja de eventos cardiovasculares. Talvez se ele conseguisse elevar o HDL emagrecendo, fazendo atividade física e com uma dieta mais adequada a história seria diferente.

Cintilografia miocárdica – quando solicitar o exame com prova farmacológica?

Dúvida frequente no ambulatório de cardiologia: quando formos solicitar cintilografia miocárdica para determinado paciente, devemos pedir com estresse físico (geralmente, teste de esteira) ou com prova farmacológica (dipiridamol ou dobutamina, via de regra)? 

Dica: na maioria das situações, se o paciente conseguir realizar estresse físico, este deve ser o preferido. Por quê? Além de aumentar a demanda metabólica do miocárdio que é o objetivo do exame, o esforço físico nos dá outros dados importantes como a capacidade funcional do paciente e o comportamento da pressão arterial frente ao exercício. E em que isto ajuda na interpretação do exame? Sabe-se, por exemplo, que pacientes que possuem boa capacidade funcional (> 10 mets) possuem bom prognóstico a médio/longo prazo enquanto que pacientes que apresentam queda da pressão arterial com o esforço físico têm maior chance de possuir coronariopatia multiarterial. Ou seja, são dados simples de serem obtidos no teste de esteira e que agregam no poder diagnóstico/prognóstico da cintilografia. Deve-se solicitar então a prova farmacológica quando o paciente por algum motivo não conseguir realizar o estresse físico (ex: paciente com amputação de membro inferior) ou se houver alguma das situações listadas abaixo:

cintilo Cintilografia miocárdica   quando solicitar o exame com prova farmacológica?

Tabela retirada do Manual de Cardiologia Cardiopapers – capítulo de cintilografia do miocárdio

A nova diretriz americana de dislipidemia é melhor para identificar quem realmente precisa de estatina?

cate escolhido e1405978120232 A nova diretriz americana de dislipidemia é melhor para identificar quem realmente precisa de estatina?

A diretriz americana de dislipidemia de 2004 (NCEP ATP III) era baseada em níveis de LDL – colesterol e escore de risco de Framingham. Em 2013 foi apresentada a última diretriz americana (ACC / AHA) de dislipidemia que se baseou primariamente no risco absoluto de doença coronariana, com menor importância para o nível de LDL isolado. Essa última diretriz foi criticada após a publicação por possivelmente superestimar o risco e talvez indicar estatina de forma excessiva (estimou-se que cerca de 13 milhões de norte-americanos a mais teriam indicação para uso de estatina).

Uma análise de dados do estudo ROMICAT I (Rule Out Myocardial Infarction With Computer-Assisted Tomography) mostrou que utilizando a diretriz atual americana temos uma probabilidade maior de indicar estatina para pacientes que realmente apresentam obstruções coronarianas.

O estudo ROMICAT I foi realizado em pacientes de baixo e intermediário risco que procuravam o pronto socorro por queixa de dor torácica sugestiva de síndrome coronariana aguda.

Nessa análise de dados, os pesquisadores compararam a eligibilidade para estatina dos pacientes estudados segundo os critérios de indicação das 2 diretrizes (2004 e 2013).

Comparado com a de 2004, a diretriz de 2013 indicou estatina para mais candidatos (106 de 252 vs 51 de 252 – p < 0,0001).

Os 121 pacientes sem obstrução coronariana (DAC) apresentaram uma chance 1,65x maior de serem elegíveis ao uso de estatina. Dos 95 pacientes com DAC não obstrutiva, a chance era 2,1x maior. E no grupo com DAC obstrutiva (estenose > ou =  50%) – 36 pacientes – a chance de ser elegível à estatina foi 3,42x maior. Mais pacientes com DAC receberiam estatina se utilizarmos os critérios da diretriz de 2013, comparada com a anterior de 2004.

O que chamou atenção também foi que 20% dos pacientes com DAC obstrutiva e 40% dos pacientes com DAC não obstrutiva continuam sem indicação de estatina (utilizando os critérios das diretrizes).

Assim, esse estudo demonstra que a nova diretriz americana identifica mais candidatos ao uso da estatina que realmente tem aterosclerose.

AVC criptogênico – procure por FA

FA tira(2) AVC criptogênico – procure por FA

2 estudos publicados recentemente demonstraram uma incidência considerável de fibrilação atrial (FA) em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico quando investigados com monitorização eletrocardiográfica prolongada.

Isso é importante porque pode mudar nossa conduta. Paciente com evento isquêmico cerebral prévio tem risco alto de apresentar novos eventos. Quando a origem desses eventos é cardiogênica (devido à FA), é indiscutível a superioridade da anticoagulação comparado com a anti-agregação plaquetária na prevenção de novo eventos.

O primeiro estudo foi o EMBRACE, que comparou a avaliação com monitor de eventos externo por 30 dias com holter de 24hs. A incidência de FA no primeiro grupo foi 16%, comparado com somente 3,2% no grupo Holter 24hs.

O segundo estudo foi o CRYSTAL-AF, que avaliou um monitor cardíaco implantável que permite avaliação do ritmo por anos. A taxa de detecção de FA foi de 8,9% em 6 meses (vs 1,4% do grupo controle), 12,4% em 12 meses (vs 2,0%) e 30% em 3 anos. Assim, a prescrição de anticoagulantes orais foi mais que o dobro em 6 meses e em 12 meses, e menos pacientes desse grupo apresentaram recorrência de acidente isquêmico transitório – AIT.

Esses estudos reforçam a importância de uma boa investigação para avaliar a presença de FA em pacientes que apresentaram AVC sem uma causa claramente definida, ideamente com monitores de eventos de longa duração (ex.: Looper).

Referências

  1. EMBRACE trial. N Engl J Med. 2014;370:2467-2477.
  2. CRYSTAL-AF trial. N Engl J Med. 2014;370:2478-2486.
pixel AVC criptogênico – procure por FA

Maior blog de cardiologia destinado à comunidade médica com amplo conteúdo de atualização, literatura médica, discussão de casos clínicos, cursos, dicas à beira leito e muito mais.