Imagens clássicas em cardiologia – mixoma atrial

Dados relevantes sobre mixoma:

- Tumor cardíaco primário mais comum. Lembrando que os tumores secundários (ex: ca de mama que envia metástase para o coração) são até 40 vezes mais comuns que os tumores primários.

- Lembra quais as neoplasias que mais mandam metástases para o coracão? Caso não, acesse este link

- Tumor benigno primário mais comum no coração = mixoma. Ok. E qual o tumor maligno primário mais comum? Sarcoma!

- Até 10% dos casos de mixoma são familiares! Ou seja, sempre que der diagnóstico de mixoma em um pcte tem que convocar os parentes de primeiro grau para fazer screening para a neoplasia.  

- Localização mais comum – interior do átrio esquerdo, aderido ao septo interatrial (como no caso mostrado acima).

Mais informações sobre mixoma no próximo post.

Qual o método de imagem mais utilizado para o diagnóstico de endomiocardiofibrose?

Resposta: ecocardiograma transtorácico.

Achados típicos – trombo fibroso obliterando o ápice de um ou de ambos os ventrículos. Este é o achado principal. Além disto pode-se ver refluxo mitral e/ou tricúspide associado além de disfunção diastólica restritiva e aumento dos átrios.

Exemplo de ecocardiograma em paciente com endomiocardiofibrose de ventrículo direito:

TRAPID-AMI: é possível afastar IAM em 1 hora com a troponina ultra-sensível?

imagem(8) TRAPID AMI: é possível afastar IAM em 1 hora com a troponina ultra sensível?

Antes precisávamos aguardar 6 a 12hs para afastar IAM com a troponina convencional. Com a troponina ultra-sensível (TnT-hs) conseguimos afastar IAM precocemente. O último guideline europeu sugere o esquema Rapid Rule-Out, que permite afastar IAM após coletar TnT-hs na entrada e após 3 hs da admissão (indicação classe I NE-B).

Agora um novo estudo apresentado no congresso europeu avaliou a possibilidade de usar a TnT-hs para afastar IAM em 1 hora.

Foi o estudo TRAPID-AMI (High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay for Rapid Rule Out of Acute Myocardial Infarction). Foi um estudo multi-centrico, prospectivo, observacional, para validar um algoritmo para afastar precocemente IAM.

Em pacientes com TnT-hs basal < 12ng/L e com variação em 1 hora < 3ng/L, foi afastada a hipótese de IAM. Se > ou = 52 ng/L, com variação > 5 ng/L em 1 hora, considerado IAM. Os demais pacientes foram mantidos em observação.

De 1.282 pacientes, 813 (63,4%) tiveram a hipótese de IAM afastada pelo algoritmo. O valor preditivo negativo foi de 99,1%. 184 pacientes foram considerados com IAM. O valor preditivo positivo foi de 77,2%.

A mortalidade em 30 dias do grupo em que IAM foi afastado foi de 0,1%, indicando que esses pacientes seriam bons candidatos para uma investigação ambulatorial.

E dos 285 pacientes que ficaram em observação, 22,5% foram diagnosticados posteriormente com IAM.

Os resultados desse estudo são semelhantes aos de outros estudos anteriores que testaram esse mesmo algoritmo (ex.: estudo APACE).

Devemos lembrar que estes estudos foram feitos com a troponina ultra-sensível da Roche, e portanto não poderíamos extrapolar os resultados para kits de outros laboratórios.

Além disso, discute-se a aplicabilidade desse algoritmo em pacientes que chegam muito precocemente na emergência, com poucos minutos de dor. Nesse grupo de pacientes, as evidências dessa abordagem ainda são fracas.

Estudo X-VERT: rivaroxabana ou varfarina pré cardioversão de FA

FA tira(4) Estudo X VERT: rivaroxabana ou varfarina pré cardioversão de FA

Foi apresentado no congresso europeu o estudo X-VERT, que comparou de forma prospectiva o uso de varfarina (ou outros antagonistas de vitamina K – AVK) com o rivaroxabana previamente à realização de cardioversão eletiva de fibrilação atrial (FA).

Foi um estudo aberto, randomizado, numa relação 2:1, envolvendo 1504 pacientes com FA não valvar estável com duração > 48hs ou desconhecida. Foi utilizado rivaroxabana 20mg 1xd (ou 15mg 1xd se ClCr 30-49ml/min) ou AVK para atingir um INR entre 2,0 e 3,0.

Duas estratégias poderiam ser escolhidas: cardioversão precoce (uso de rivaroxabana ou AVK por 1 a 5 dias antes da cardioversão, seguido de anticoagulação por mais 6 semanas após) ou cardioversão tardia (uso de rivaroxabana ou AVK por 3 a 8 semanas antes da cardioversão – se AVK pelo menos 3 semanas com INR entre 2,0 e 3,0 –  seguido de anticoagulação por mais 6 semanas após).

O desfecho primário (composto de AVC, AIT, embolia periférica, IAM ou morte cardiovascular) ocorreu em 0,51% no grupo rivaroxabana vs 1,02% (5/978 vs 5/492; RR 0,50, IC 0,15-1,73).

No grupo rivaroxabana, 4 pacientes tiveram um desfecho após a estratégia de cardioversão precoce, e 1 após cardioversão tardia. No grupo AVK, 3 pacientes tiveram um desfecho após a estratégia precoce e 2 após a tardia.

Segundo as últimas diretrizes, para realização da estratégia precoce, um ecocardiograma transesofágico (ECO TE) seria necessário para afastar a presença de trombos. Nesse estudo, 64,7% dos pacientes da estratégia precoce realiazaram ECO TE, e na estratégia tardia, 10,1%. Dos 10 pacientes que apresentaram desfecho primário nesse estudo, 7 tinham realizado o ECO TE.

O desfecho primário de segurança (sangramento maior) ocorreu em 0,6% no grupo rivaroxabana vs 0,8% no grupo AVK (HR 0,76; IC 0,21-2,67)

O estudo sugere, assim, que o uso de rivaroxabana pode ser tão seguro e efetivo quanto o uso da varfarina nesse cenário pré-cardioversão, tanto na estratégia precoce como tardia.

Referência: Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014; DOI:10.1093/eurheartj/ehu367.

Imagens em cardiologia – prolapso de valva mitral + CIA

Critério para diagnóstico de prolapso de valva mitral (PVM) – a cúspide precisa ficar pelo menos 2 mm acima do plano do anel mitral. No ecocardiograma transtorácico tal critério deve ser avaliado no corte paraesternal longitudinal. No ecocardiograma transesofágico (como nas imagens vistas acima) normalmente consegue-se ver isto em maiores detalhes. No caso mostrado há prolapso de ambas as cúspides da mitral.

Observa-se durante o vídeo a medida da vena contracta de 8 mm. Para lembrar o que é isto e para que serve, acesse este link.

Neste caso observamos PVM + CIA. Lembrar da associaçnao que existe também entre CIA e estenose mitral, a chamada síndrome de Lutembacher. Para uma breve revisão sobre o tema, acessar este link.

pixel Imagens em cardiologia   prolapso de valva mitral + CIA

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