- a protamina, medicação usada para reverter o efeito da HNF, anula apenas 50 a 75% do efeito da heparina de baixo peso molecular
- o uso da protamina neste contexto é off-label
- a dose preconizada pela Sanofi para reverter o efeito da enoxaparina comercializada por ela é:
se a medicação tiver sido administrada há menos de 8 h – 1 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaparina
se a medicação tiver sido administrada entre 8 e 12 h – 0,5 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaparina
se a medicação tiver sido administrada há mais de 12 h – a priori a heparina não justifica o sangramento, a não ser que o pcte tenha fatores que prolonguem a meia-vida da medicação (ex: insuficiência renal)
- lembrar que como a protamina não reverte completamente o efeito da enoxaparina, caso o pcte esteja apresentando sangramento importante – é necessário usar plasma fresco para parar a hemorragia
- lembrar de diluir a protamina em pelo menos 250 mL de solução e administrar a uma velocidade não superior a 20 mg/min – devido ao risco elevado de hipotensão e anafilaxia
Excelente site com várias imagens de eco transesofágico. Ele contém um guia básico mostrando as principais projeções que devem ser obtidas durante o exame. Também há testes de múltipla escolha para avaliar o conhecimento.
O ticagrelor é um novo antagonista do receptor P2Y(12) que, assim como o clopidogrel e prasugrel, bloqueia a agregação plaquetária mediada pelo ADP. Essa droga e suas aplicações clínicas já foram discutidas previamente nesse blog.
Um dos efeitos colaterais mais comuns vistos em pacientes que fazem uso de ticagrelor é a dispneia. No estudo PLATO, 13,8% dos pacientes apresentaram dispneia, contra 7,8% do grupo que usava clopidogrel.
Um sub-grupo do estudo ONSET/OFFSET avaliou a função pulmonar de 123 pacientes. Nesse estudo, 38,6% pacientes do grupo ticagrelor apresentaram dispneia, contra 9,3% do grupo clopidogrel e 8,3% do grupo placebo. A maioria apresentou dispneia leve, e três pacientes interromperam o tratamento devido à esse sintoma. 17 dos 22 pacientes que tiveram dispneia com ticagrelor apresentaram esse sintoma ainda na primeira semana de uso. Não houve diferença em testes de função pulmonar nos grupos.
No estudo PLATO, 0,9% interrompeu o tratamento com ticagrelor devido à dispneia. Não houve diferença também nos testes de função pulmonar, e a média para início dos sintomas nesse estudo foi de 23 dias.
Não se sabe ao certo o mecanismo para o surgimento da dispneia. Há uma hipótese de que o ticagrelor aumente a concentração extracelular de adenosina. Sabe-se que a administração exógena de adenosina pode causar dispneia talvez por uma ativação de receptores A1, resultando em estímulo de fibras pulmonares vagais.
Assim, a dispneia apresentada por pacientes em uso de ticagrelor é em geral leve a moderada, e raramente leva à descontinuação do tratamento. É sempre muito importante reforçar com o paciente a importância de não interromper o uso da medicação sem entrar em contato com seu médico. Com o tempo veremos na prática clínica qual o real impacto desse sintoma no tratamento dos nossos pacientes.
Já falamos bastante do aparelho de ecocardiograma portátil Vscan. Agora ele começa a mostrar na prática alguns dos seus potenciais de uso. Na Índia uma equipe de cerca de 10 pessoas (incluindo cardiologistas e técnicos de ultrassonografia) fizeram um mutirão de eco. Selecionaram pctes que possuíam história de doença cardiovascular diagnosticada ou que apresentavam sinais sugestivos de cardiopatia. Em apenas 2 dias fizeram cerca de 1000 ecos. As imagens eram gravadas na Índia e mandadas posteriormente para médicos nos Estados Unidos para emissão do laudo. Inúmeras patologias foram identificadas.
Imaginem o potencial deste equipamento em nosso país. Mandar um cardiologista equipado com um aparelho destes para uma cidade do interior com 10.000-20.000 habitantes. Em alguns dias uma única pessoa poderia fazer uma triagem extremamente eficaz de uma boa parte da população com suspeita de cardiopatia e com estes resultados decidir quem teria necessidade de ser encaminhado para um centro maior e quem poderia continuar o acompanhamento em sua própia cidade. Lembrando que o aparelho no Brasil custa pouco mais de 20.000 reais.
Os exames complementares de imagem fornecem muitas informações ao clínico,que muitas vezes são mal interpretadas pelo desconhecimento da anatomia cardíaca. Nas coronariopatias, avaliação segmentar do miocárdio é de extrema importância para diagnóstico e programação terapêutica.
Neste artigo ilustraremos os territórios de perfusão coronária e sua correlação anatômica principalmente com o ecocardiograma, com objetivo de uniformizar e familiarizar o clínico da segmentação miocárdica.
Sabe-se que a insuficiência cardíaca (IC) é um fator de risco para fenômenos tromboembólicos. Se questiona quanto aos benefícios do uso de AAS ou varfarina nesses pacientes.
Estudo WARCEF é um estudo duplo-cego, randomizado, multicêntrico, que comparou o uso de aspirina 325mg e varfarina (para um INR entre 2,0 a 3,5) em 2305 pacientes com IC com disfunção sistólica (FE < 35%) em ritmo sinusal. Tempo de seguimento médio de 3,5 anos.
Não houve diferença nos desfecho primário composto de morte, AVC isquêmico ou hemorragia intracraniana. Quando avaliados os sub-grupos separadamente, houve uma redução significativa de AVC isquêmico no grupo varfarina (0,72% vs 1,36% – p 0,005), apesar de uma maior incidência de sangramentos maiores (principalmente por sangramento gastrointestinal).
Nas atualizações da diretriz de IC de 2012, é considerado indicação classe I:
Cumarínicos para FE < 35% em FA paroxística, persistente ou permanente com pelo menos um fator de risco adicional.
Cumarínicos para trombos intracavitários ou embolia prévia
Aspirina para cardiomiopatia de etiologia isquêmica com risco de evento coronariano.
Aspirina na contraindicação ao uso de anticoagulante oral por risco de sangramento.
Referência:
Homma S, Thompson JLP. Results of the Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF) trial. International Stroke Conference 2012; February 3, 2012.
Dúvida frequente para os cardiologistas que cuidam de pacientes internados. A sociedade européia de cardiologia sugere o seguinte fluxograma:
- Sempre iniciar com o bom e velho eco transtorácico. É um exame fácil de se realizar, não-invasivo, rápido e que pode mostrar em poucos segundos sinais claros de vegetação em alguma da válvulas.
- Mesmo que o eco TT mostre claramente vegetações, é sempre interessante complementar o exame com o eco transesofágico. Isto porque a sensibilidade do eco TT para certas complicações da endocardite (ex: abscesso perivalvar) é muito baixa. Já o ETE pe excelenete para detectar tais achados.
- No caso de suspeita de endocardite de prótese ou dispositivos intracardíacos (marcapasso, cdi) mesmo que o eco TT não veja vegetações é interessante a realização de ETE.
Apesar do aumento da utilização do acesso radial para o cateterismo cardíaco, a via femoral ainda é amplamente utilizada e possui indicações específicas. Como discutido no artigo, Complicações vasculares nos cateterismos cardíacos , a compressão manual deve seguir técnica correta e pode apresentar complicações como pseudoaneurismas, grandes hematomas e trombose arterial além de necessitar que profissional habilitado permaneça comprimindo por longos períodos de tempo.
Os dispositivos de oclusão arterial tornaram-se populares pela praticidade e por permitir utilização de cateteres de maior calibre ( Ex. valvuloplatia aórtica percutânea). Atualmente têm-se disponíveis os seguintes mecânismos:
Plugs de Colágenos biodegradáveis :
Angio-seal
Vasoseal
2.Dispositivos de Sutura:
Perclose
3.Procoagulantes:
Duett
4. Introdução de polietileno Glicol:
Mynx Vascular Closure Device
VASOSEAL
O Vasoseal é basicamente um tampão de colágeno bovino que é inserido por meio de uma agulha especial, no trajeto da punção (túnel de punção) e na camada média e externa da artéria. Em contato com o sangue, o colágeno rapidamente se hidrata e aumenta de tamanho, obstruindo assim a passagem do sangue. O colágeno tem, ainda, propriedades hemostáticas, acelerando a sequência da cascata da coagulação
O Vasoseal está aprovado pelo Federal DrugAdminis-tration (FDA) para uma deambulação precoce, estimada em 1 horas, em contraste com o período médio estimado para a compressão, de quatro a seis horas. A realização de uma nova punção deve ser adiada por pelo menos seis semanas, pois o plug hemostático ainda não terá sido absorvido e existe o risco de embolização. Após seis semanas estima-se que já ocorreu a completa absorção do produto e parece ser segura uma nova punção no mesmo local.
ANGIO-SEAL
Consiste em uma âncora em "T" que é biodegradável. Esta estrutura é constituída de um polímero contendo ácido polilático e poliglicólico, e que fica inserida dentro de uma agulha tamanho 8 Fr. A técnica de introdução desta " âncora" dentro da artéria femoral é bastante simples e engenhosa: uma vez colocado um pequeno guia no local da punção, retira-se a agulha de punção original e introduz-se o catéter que contém dentro de sua bainha a âncora biodegradável retrocitada. A âncora é então introduzida na luz da artéria sendo, em seguida, puxada para fora por um fio especial, o que provoca a compressão interna do orifício de punção e controle do sangramento. É feita uma tração firme e constante no fio absorvível que já vem montado no conjunto e simultaneamente é feita a retirada da agulha de colocação da "âncora". Neste momento, e de forma simultânea, um plug tubular de colágeno, semelhante ao do sistema anterior, é gradualmente ejetado da agulha, ocupando assim o espaço em torno da punção. Ao contato com o sangue, o tubo de colágeno que foi ejetado ajuda na formação de coágulos. Em seguida, coloca-se um "clip metálico" em forma de mola, que mantém a tração do fio e também da âncora em T por mais 20 minutos. Após, o fio de sutura absorvível que (racionava a âncora e a mantinha em posição é amarrado e cortado rente a pele, retraindo para o espaço subcutâneo profundo. Um adesivo local é colocado no local e retirado em 24 horas. Os pacientes podem, segundo os estudos iniciais, deambular em duas horas. Recomenda-se que a artéria não seja repuncionada neste local até que a absorção do material colocado seja total, o que ocorre em torno de três meses.
Trata-se de um sistema sofisticado de aproximação dos bordos do orifício de punção, por um sistema de agulhas. O sistema não tem "âncora", plug de colágeno ou outro mecanismo, tratando-se simplesmente de um "ponto" que é passado nos bordos do orifício arterial.O fabricante informa que não há necessidade de compressão, e a deambulação pode ser feita após duas horas.
Mynx Vascular Closure Device
Fonte: CURSO ANUAL DE REVISÃO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA/ SBHCI –SÃO PAULO –SP -2009 =ANDRÉ LABRUNIE
Neste artigos, comentamos os dispositivos mais conhecidos.
A microalbuminúria já foi descrita como sendo um fator de risco para doenças cardiovasculares e renais progressivas, mas seu valor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) foi pouco estudado.
Estudo publicado nesse mês na revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia avaliou prospectivamente a concentração de albumina urinária (CAU) na primeira amostra de urina da manhã em 92 pacientes com IC. 41,3% apresentaram microalbuminúria. O end point definido foi tempo decorrido até o primeiro evento (internação por IC, consulta em PA ou morte cardiovascular). Demais comorbidades eram semelhantes entre os grupos.
A sobrevida livre de eventos foi menor em pacientes com microalbuminúria (p < 0,0001). As variáveis independentemente relacionadas a eventos cardíacos foram CAU e história de infarto do miocárdio.
Os mecanismos sugeridos para a presença de microalbuminúria mesmo na ausência de HAS e DM seriam disfunção endotelial, presente em pacientes com IC, ou a presença de congestão venosa sub-clínica.
Devemos lembrar que esse é um estudo com n pequeno, unicêntrico, e que os pacientes com microalbuminúria tinham uma tendência para uma FE de VE inferior (p 0,08), mas demonstra achados que já haviam sido sugeridos em análises prévias (dos estudos CHARM e GISSI-HF). Aguardamos estudos com populações maiores.
Referência
1. Villacorta H, Ferradaes PV, Mesquita ET, Nóbrega ACL. Microalbuminúria é um Marcador Prognóstico Independente em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012 98(1):62-69.
Esta semana foi publicado no Circulation o guideline da AHA de atividade sexual em pctes cardiopatas. Trata-se de um assunto bastante relevante e que faz parte do cotidiano do cardiologista clínico. Em relação a pctes coronarianos, quando podemos liberar o pcte para atividade sexual? Quando solicitar teste isquêmico? Para facilitar, vamos dividir os pctes em grupos:
1- Coronariopatia crônica:
- se o pcte for CCS 1 ou 2 – é considerado de baixo risco de complicações – pode liberar.
- pctes com síndrome coronariana aguda ou com angina estável refratária – alto risco de complicações. Não liberar
- Nos casos em que o médico ficar em dúvida sobre a capacidade funcional do pcte ou tiver dúvidas sobre a classificação de risco – solicitar ergométrico. Se o pcte chegar a 3-5 mets sem apresentar angina, alterações de ecg, arritmias, hipotensão ou cianose – é considerado como de baixo risco de complicações – pode liberar para atividade sexual.
2- Pctes pós-iam
- após IAM não complicado pode-se liberar o pcte para atividade sexual após 1 semana caso consiga realizar atividades moderadas (3-5 mets) no dia a dia sem sintomas.
3- Pctes pós-angioplastia
- se revascularização completa – pode liberar para atividade física após alguns dias do procedimento caso não haja complicações vasculares no local da punção. A diretriz não especifica a quantidade certa de dias.
- se revascularização incompleta – considerar teste isquêmico
4- Pctes pós cirurgia de revascularização miocárdica
- se revascularização completa – de forma geral esperar 6 a 8 semanas considerando que a esternotomia está bem cicatrizada
- se revascularização incompleta – considerar solicitar teste isquêmico
Quando solicitar teste isquêmico – priorizar teste com stress físico
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