Qual a artéria acometida? Quais critérios podem ser usados para definir isto?
Para saber a coronária acometida em casos de IAM inferior podemos usar o seguinte algoritmo:
O ecg acima mostra aspecto sugestivo de impregnação digitálica. Observa-se um infradesnivelamento do segmento ST difuso com aspecto em colher-de-pedreiro. Este achado não indica intoxicação digitálica mas sim um efeito esperado com o uso prolongado da medicação. Da mesma forma o uso crônico de digitais pode causar infradesnivelamento de ST durante o teste ergométrico, diminuindo assim a especificidade deste achado para o diagnóstico de coronariopatia. Nestes casos é interessante realizar-se prova isquêmica associada a algum método de imagem (ex: eco stress ou cintilografia miocárdica).
.jpg)
A pericardite aguda é a patologia mais comum do pericárdio que apesar de ser eletricamente inativo, a pericardite pode cursar com alterações no ECG pela inflamação do epicárdio ( sem caracterizar miopericardite).
Na investigação da dor torácica secundária a pericardite, o ECG é a principal ferramenta diagnóstica e suas alterações serão aqui discutidas.
As alterações características ocorrem nas seguintes fases:
|
Estágios |
Alterações no ECG |
|
Elevações difusas do Segmento ST ( tipicamente concavidade para cima); Ondas T concordantes com desnivelamento do Seg ST; Depressão de ST em V1 ou aVR; Infra desnivelamento do segmento PR ( principalmente em V5 e V6 associado a elevação do segmento PR em aVR; ausência de desnivelamento de seg St recíprocos (imagem em espelho) |
|
Normalização do segmento ST e PR; achatamento da onda T |
|
Inversão difusas de Onda T, geralmente após o segmento ST ter normalizado |
|
Normalização do ECG ou persistência de Onda T negativa. |
DICAS:
- Geralmente o paciente está taquicárdico nos portadores de Pericardite Aguda.
- Desnivelamento Segmento PR: Deve ser avaliado do final da onda P e início do QRS e reflete o acometimento atrial. Geralmente o Desvio é oposto ao desnivelamento do segmento ST;
- Desnivelamento do Segmento ST: Geralmente é caracterizado Supra desnivelamento difuso do segmento ST enquanto no IAM o desnivelamento respeita paredes e existe imagem em espelho. Raramente o supra desnivelamento na Pericardite aguda é > 5 mm e a concavidade geralmente é para cima.
Lembrar de IAM quando está associado a onda Q ou aumento do intervalo QT .
- Inversão de Onda T: Lembrar que na pericardite aguda, geralmente ocorre inversão de onda T quando o segmento ST normalizou. Na presença de Onda T invertida na vigência de Desnivelamento do segmento ST concomitante, conderar a possibilidade de IAM.
- Diagnóstico diferencial com Repolarização precoce:
Na pericardite aguda o supra desnivelamento ocorre tanto em derivações periféricas como precordiais enquanto na repolarização precoce geralmente limita-se as precordiais, principalmente V3-V6. Outra característica fortemente associada a pericardite é o infra de PR.
A relação Elevação do ST / amplitude de onda R > 0,25 em V6 sugere pericardite aguda,
|
Diagnóstico Diferencial associado a Pericardite Aguda |
|||
|
ECG |
Pericardite Aguda |
IAM |
Repolarização Precoce |
|
Morfologia do Sg ST |
Concavidade para Cima |
Convexo para cima |
Concavidade para cima |
|
Ondas Q |
Ausentes |
Presentes |
Ausentes |
|
Alterações do Seg St em espelho |
Ausentes |
Presentes |
Ausentes |
|
Localização do desnivelamento seg ST |
Derivações periféricas e precordiais |
Parede envolvida com IAM |
Derivações Precordiais |
|
Relação ST/T |
>0,25 |
Não se aplica |
<0,25 |
|
Infra -desnivelamento do Segmento PR |
Presente |
Ausente |
Ausente |
Quando nos deparamos com batimentos de QRS largo sempre devemos levantar as hipóteses de Ectopia ventricular, batimento supraventricular com aberrância de condução , pré- excitação e batimentos ventriculares estimulados por marcapasso. Neste artigo discutiremos o diagnóstico diferencial das 2 principais entidades, ectopia ventricular x Aberrância de condução.
Lembramos que quando estamos diante de um traçado de Holter, essa diferenciação se torna difícil tendo em vista que na gravação geralmente dispomos apenas de 3 derivações . Portanto é extremamente importante que o cardiologista que analisa o holter saiba a correspondência das derivações do Holter com o ECG convencional.
Apesar da limitação de apenas 3 traçados o holter, em contra partida, fornece a vantagem ao ECG convencional de registrar um grande número de eventos facilitando a análise minuciosa de sua características e sua relação com os batimento normais.
Abaixo disponibilizamos uma tabela para facilitar esta diferenciação.
|
Batimento SV com Aberrância |
Ectopia Ventricular |
|
|
Referências e traçados com exemplos:
http://www.cardios.com.br/Jornais/jornal-45/ectopiaxaberrancia.pdf
O médico executante deverá decidir quanto à interrupção ou não do esforço, ponderando riscos e benefícios.
Na tabela a seguir estão listados os critérios relativos para sugerir o término do exercício.
Mulher, 75 anos, hipertensa, admitida no pronto socorro com queixa de mal estar inespecífico e palpitações episódicas.
Antecedendes Pessoais:
Hipertensão Arterial Sistêmica
Ablação de FA há 1 ano.
Qual a alteração encontrada no ECG.
CLIQUE NO ECG PARA AMPLIAR
RESPOSTA DO DESAFIO
Resposta: Taquicardia atrial com condução AV 2:1
O interessante do ECG é o diagnóstico diferencial com o ritmo sinusal. A freqüência cardíaca é normal (em torno de 90bpm) e as ondas P, demonstrando a presença da taquicardia atrial, são mais nítidas apenas nas derivações V1 e V2; Em V5 e V6 a impressão é que estamos diante do ritmo sinusal. Numa análise rápida do eletrocardiograma detalhes como estes podem não ser notados e o diagnóstico pode ser equivocado.
ECG Prévio da paciente em ritmo SInusal ( períoro após ablação):
O número de pacientes submetidos à ablação por cateter da fibrilação atrial vem crescendo nos últimos anos, a taquicardia atrial após ablação da FA pode ocorrer em até 20% a 30% dos casos, principalmente nos primeiros três meses após a ablação e em pacientes com FA persistente/permanente, onde a abordagem inclui o isolamento elétrico das veias pulmonares e a realização de linhas de bloqueio na parede posterior do átrio esquerdo, no teto e no istmo mitral. Na sua maioria, a causa da taquicardia atrial é a presença de “gaps” ao longo das linhas de bloqueio propiciando o desencadeamento de circuitos micro ou macroreentrantes. A refratariedade ao tratamento clínico demanda uma nova abordagem, a ablação do circuito reentrante elimina a taquicardia e resolve o problema.
AUTOR: Dr Acácio Cardoso ( Cardiologista Eletrofisiologista)
Os sinais e sintomas ocorridos durante o TE devem ser descritos minuciosamente.
No caso de ocorrência de dor torácica, deve-se descrever seu caráter, localização, irradiação, fatores de piora ou alívio, duração e em que fase do teste que ela ocorreu.
Sinais clínicos como sudorese, palidez, cianose, estertores pulmonares e características de sopros, como piora de sopros antigos ou surgimento de novos sopros, também devem ser relatados.
Nos casos em que o paciente apresenta angina típica, podemos considerar o teste como compatível com resposta isquêmica ao exercício.
Lembrar que angina progressiva, sinais de baixo débito cardíaco, sintomas de insuficiência vascular periférica e dispnéia progressiva, são critérios para interrupção do exame.
A avaliação do comportamento da pressão arterial (PA) permite estimar o desempenho ventricular esquerdo frente ao esforço físico.
Os padrões de resposta da PA durante o teste ergométrico estão descritos na tabela abaixo.
O comportamento hiperreativo da PA é fator preditivo de hipertensão arterial futura (probabilidade 4 a 5 vezes maior de se tornarem hipertensos).
Já o comportamento deprimido da PAS, em pacientes com suspeita ou diagnóstico de cardiopatia isquêmica, pode sugerir disfunção contrátil do miocárdio. A hipotensão intra-esforço indica baixa reserva miocárdica e tem valor fundamentalmente prognóstico. Se isolado, não é critério de positividade.
Lembrar que a hipotensão arterial pós-esforço em indíviduos aparentemente sadios, em geral após exercício até exaustão, não tem associação com morbimortalidade cardiovascular.
Pcte de 62 anos chega ao PS com SCA sem supra de ST e com este ecg. O que provavelmente mostrou a coronariografia?
Resposta: supra de aVR + infra difuso = pensar em lesão de tronco ou em lesões multiarteriais.
No caso acima a pcte apresentava uma lesão aguda oclusiva de DA proximal associada a Cd fechada cronicamente e lesões moderadas de Cx.
Dicas práticas no manejo de pctes com este padrão de ecg:
1- Mesmo que o pcte não esteja instável hemodinamicamente parece prudente realizar o cate o mais breve possível
2- Caso o serviço tenha disponibilidade de cirurgia de urgência, é interessante adiar-se a administração do clopidogrel até a realização do cate. Como este padrão de ecg prediz com relativa acurácia a presença de lesões com indicação de revascularização cirúrgica o uso do clopidogrel deve ser adiado até ver-se a coronariografia. Lembrando que nos pctes que vão para cate com menos de 6 hrs da chegada ao serviço não há diferença em administrar o clopidogrel antes ou depois do cate.
VER TAMBÉM: http://tracadosdeecg.blogspot.com/2011/03/supra-de-st-em-avr-na-sindrome.html
