Quando for necessário usar sinvastatina e amiodarona no mesmo paciente, o FDA recomenda que a dose da estatina não ultrapasse 20 mg/d. Isto se deve ao fato da amiodarona aumentar os níveis séricos do hipolipemiante, aumentando assim o risco de efeitos colaterais como dano muscular.
Lembrando ainda que, como já mencionamos, a dose máxima de sinvastatina foi alterada do FDA no ano passado. Assim, a dose máxima de sinvastatina atualmente é de 40 mg.
O estudo SATURN é um estudo randomizado, prospectivo, multicêntrico, duplo-cego, realizado para comparar os efeitos do tratamento intensivo com atorvastatina 80mg x rosuvastatina 40mg na progressão da aterosclerose coronariana, bem como a segurança dessas doses.
Após 104 semanas de tratamento em 1039 pacientes, o grupo que utilizou rosuvastatina apresentou menores valores de LDL (62,6 x 70,2 mg/dl) e maiores valores de HDL (50,4 x 48,6mg/dl) – p <0,001 e 0,01, respectivamente. O end point primário (volume percentual do ateroma, medido por ultrassonografia intravascular) reduziu 1,22% x 0,99% no grupo atorvastatina (p = 0,17). 60 a 70% dos pacientes apresentaram algum grau de regressão das placas.
Quanto à segurança, os eventos adversos do tratamento intensivo foram aceitáveis (segundo os autores). Houve uma elevação de TGP de 2% dos pacientes do grupo atorvastatina X 0,7% do grupo rosuvastatina (p = 0,04).
Esses resultados são diferentes de outros estudos prévios; o estudo REVERSAL, por exemplo, mostrou que a atorvastatina 80mg evitou a progressão da aterosclerose, porém não levou à regressão (diferente de 60% dos pacientes do SATURN). Além disso, devemos lembrar que regressão da aterosclerose não necessariamente significa que haverá impacto clínico positivo com o tratamento nessas doses.
Referência: Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease. N Engl J Med 2011:365(22):2078-87.
Um estudo observacional publicado no Journal of the American College of Cardiology dessa semana sugere que há sim benefício em reduzir o LDL para valores menores que 70 em pacientes de alto risco.
Foram avaliados 1054 pacientes com LDL menor que 70 no momento do infarto. Compararam os pacientes que receberam alta com estatina (apesar de já ter LDL menor que 70) com aqueles que foram de alta sem estatina, por estar com o nível de LDL na meta, segundo as últimas diretrizes.
Aqueles que utilizaram estatina apresentaram menor taxa de morte cardíaca e revascularização coronariana em 1 ano (HR 0,47 e 0,45, respectivamente, com p < 0,05).
Lembrando apenas que por ser um estudo observacional, não podemos concluir nada de forma definitiva. Serve apenas para apimentar ainda mais a discussão a respeito do nível ideal de LDL para a melhor redução de risco possível em pacientes de alto risco.
Referência: Lee KH, Jeong MH, Kim HM, et al. Benefit of early statin therapy in patients with acute myocardial infarction who have extremely low low-density lipoprotein cholesterol. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1664-1671
Em 1987 – a primeira estatina disponível no mercado foi a lovastatina.
No congresso europeu de cardiologia foram apresentados os resultados do estudo dal-VESSEL. Mais um inibidor da enzima coleterol ester transferase (CETP) foi avaliado – o dalcetrapib.
Trata-se de um estudo de fase 2, randomizado, duplo-cego, placebo controlado. Foram avaliados pacientes com doença coronariana ou com alto risco de doença coronariana.
O uso de dalcetrapib 600mg por dia levou a um aumento de 31% dos níveis de HDL, sem aumento de pressão arterial ou piora de marcadores de estresse oxidativo ou disfunção endotelial.
Apesar de não apresentar resultados tão expressivos como o torcetrapib (que aumentou em 60 a 70% os níveis de HDL), o dalcetrapib não apresentou os efeitos adversos ocorridos com a droga anterior. Pacientes que usavam torcetrapib apresentaram também aumento de mortalidade e de eventos cardiovasculares.
Um estudo maior de fase 3 em pacientes com síndrome coronariana aguda, avaliando morbidade e mortalidade, está em andamento (estudo dal-OUTCOMES), com previsão para término em 2013.
Pcte em uso de sinvastatina 40 mg. Isto equivale a quanto de atorva ou de rosuva? Uma dúvida frequente na prática clínica. Esta tabela abaixo ajuda a ver a equivalência entre as diversas estatinas disponíveis no mercado. Lembrando que sinva 80 mg 1xd deve ser evitado como dito no tópico anterior.
Em alerta divulgado pelo FDA ontem ( 08/06/11), a agencia regulatória americana recomenda que não se utilize doses elevadas de sinvastatina (80mg) devido ao risco aumentado de dano muscular.
A comunicação foi baseada no estudo Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) que analisou mais 12 mil sobreviventes de eventos cardíacos e onde os que foram randomizados para utilização de sinvastatina 80mg, 52 desenvolveram miopatia comparado com apenas 1 paciente que estavam tomando a dose 20mg. Além disso 22 desenvolveram rabdomiolise quando tratados com doses elevadas enquanto a dose de 20mg não registrou nenhum caso.
A análise do FDA notou que o risco foi maior no primeiro ano de uso da medicação, nos pacientes mais idosos e no sexo feminino.
A instituição recomenda que a sinvastatina não seja associada ao itraconazol, eritromicina. Claritromicina , “telithromicina”, anti retrovirais inibidores de proteases,, nefazadona , gemfibrozil, ciclosporina e danazol.
Outra recomendação é que a dose de sinvastatina 10mg não seja ultrapassada nos usuários de amiodarona, , verapamil e diltiazem. A dose de sinvastatina 20mg não pode ser maior em usuários de anlodipino e ranolazina.
Portanto a dose de Sinvastatina 80 mg deve ser abandonada a não ser que o paciente esteja a utilizando a mais de 12 meses sem evidências de Miopatia, e não deve ser iniciada em novos pacientes.
REFERÊNCIAS:
1- http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm
2 – http://www.theheart.org/article/1236231.do
Na semana passada o NIH anunciou que o trial AIM-HIGH estava sendo terminado antes do prazo esperado uma vez que se viu que mesmo que o estudo continuasse até o final provavelmente não mostraria resultados positivos. Mas que trial é este? Trata-se de um estudo que avaliou 3.414 pctes em prevenção secundária (ou seja, já haviam tido doença cardiovascular manifesta) com LDL controlado por estatina (associada ou não a ezetimibe) mas que apesar disto ainda apresentavam HDL baixo e triglicérides altos. Estes pctes eram randomizados para receberem ou não ácido nicotínico. O que se previa é que esta medicação ao aumentar o HDL e diminuir os TGs poderia diminuir desfechos (IAM fatal ou não fatal, AVC, internação por SCA, revascularizações). Isto não ocorreu. Além disso houve uma tendência a mais AVCs no grupo do ácio nicotínico.
Pontos interessantes:
- os pctes realmente tinham o LDL controlado. Para entrar no estudo o LDL deveria estar entre 40 e 80. A média do LDL no início do estudo era de 71. Ou seja, na meta para prevenção secundária.
- O acido nicotínico aumentou em 20% o HDL e diminui em 25% os TGs.
Enfim, mais um balde de água fria tanto na terapia com ácido nicotínico quanto nas terapias que diminuem TGs. Como coloquei em um post alguns dias atrás, o novo guideline da AHA sobre triglicérides deixa bem claro que as evidências que mostram que a diminuição de TG leva a diminuição de risco ardiovascular são muito escassas, para não dizer inexistentes.
Será que se tivesse sido usada uma medicação mais potente em aumentar o HDL (como o anacetrapib) os resultados seriam diferentes? Ou será que aumentar o HDL realmente não tem eficácia? Apenas os trials que virão responderão a esta pergunta. Mas por enquanto parece que o ácido nicotínico tem efeito puramente cosmético no tratamento dos pctes (tranquiliza o médico ao aumentar o HDL mas não altera em nada a evolução dos pctes).
Tópicos importantes:
1- Nova classificação dos níveis de triglicérides:
<100 – ideal
<150 – normal
150-199 – borderline
200-499 – aumentado
>500 – muito aumentado
2- Em pcientes com triglicérides >150 – instituir orientações de mudança de estilo de vida
3- Medidas comportamentais para diminuir triglicérides:
perda de 5 a 10% do peso – queda de 30 a 50% dos TGs
dieta mediterrânea – queda de 10 a 15% dos TGs
alimentação rica em omega-3 (anchova, salmão, etc) – queda de 5 a 10% dos TGs
4- Se TG>500 – além das medidas acima - entrar com medicações. A medicação mais eficaz é o fibrato. Diminui em 30 a 50% os TGs.
Referência: Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, et al. Triglycerides and cardiovascular disease. Circulation 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013c3182160726.
                          
É conhecida a associação que existe entre função tireoidiana e dislipidemia, tanto assim que o hipotireoidismo é uma causa frequente de dislipidemia secundária à custa de hipercolesterolemia (aumento de LDL principalmente) . Durante muitos anos houve tentativas de desenvolver análogos de hormônios tireoidianos que tivessem efeitos benéficos, como na redução de lÃpides, mas que não carregassem consigo os potenciais efeitos maléficos do hipertireoidismo como osteoporose e tendência a arritmias.
Os efeitos benéficos em lÃpides são mediados por receptores de hormônios tireoidianos beta e os efeitos arritmogênicos são determinados pela ação de hormônios tireoidianos na musculatura cardÃaca por meio de receptores alfa. Assim, foi desenvolvido um análogo de hormônio tireoidiano, o EPROTIROME, que têm afinidade 10X MAIOR PARA OS RECEPTORES BETA .
Estudo randomizado com duração de 12 semanas foi desenvolvido para avaliar a eficácia e segurança dessa droga em associação com terapêutica clássica para hipercolesterolemia (sinva 40 ou atorva 20) em pacientes que não tinham chegado no alvo de LDL apenas com uso de estatinas. Resultados:
- proporção de pacientes que atingiu LDL <100 após 12 semanas de estudo foi: 6% para estatina + placebo versus 36%, 50% e 57% nos que usaram estatina + 25, 50 ou 100 mcg de eprotirome
- queda de Tg após 12 semanas de estudo foi: - 5 % para estatina + placebo versus -16%, -16% e -36% nos que usaram estatina + 25, 50 ou 100 mcg de eprotirome
- queda de lipoproteÃna A/  Lp(a)  após 12 semanas de estudo foi: - 10 % para estatina + placebo versus -27%, -32% e -43% nos que usaram estatina + 25, 50 ou 100 mcg de eprotirome
- não houve alteração de TSH e o T4l se manteve nos valores de referência com tendência a ficar no limite inferior
- não houve alteração de peso, FC, PAS ou PAD nem foi desenvolvida nenhuma alteração eletrocardiográfica
Resumindo:
- associação de eprotirome foi mais eficaz em reduzir LDL do que seria dobrar a dose da estatina que vinha em uso
- houve redução de dois paramêtros de risco cardiovascular: Tg e Lp(a) que sabidamente têm pobre resposta às estatinas
- não houve efeitos colaterias cardÃacos, ósseos ou na secreção hipofisaria de TSH
Referência : Ladenson PW, Kristensen JD, Ridgway EC, Olsson AG, Carlsson B, Klein I, Baxter JD, Angelin B. N Engl J Med. 2010 Mar 11;362(10):906-16.
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